INTRODUCCIÓN

El plexo lumbar (PL) es una red de raíces nerviosas ubicada dentro del músculo psoas y forma parte del plexo lumbosacro más grande.¹ Se puede realizar un bloqueo de este plexo (bloqueo del plexo lumbar) para proporcionar analgesia intraoperatoria y posoperatoria para la cadera, el fémur proximal, y cirugía de muslo anterior, y en combinación con bloqueos del nervio ciático para cirugía de muslo y rodilla^2,3. El compartimento del músculo psoas es un espacio no comprimible; por lo tanto, el bloqueo del PL se considera un bloqueo nervioso periférico “profundo” y se requieren habilidades y entrenamiento avanzados.

Tradicionalmente, este bloqueo se ha realizado utilizando técnicas de estimulación de nervios periféricos y puntos de referencia de superficie. Su uso se ha visto limitado por el mayor riesgo de lesión vascular o renal inadvertida^4,5. Más recientemente se han desarrollado técnicas guiadas por ultrasonido para realizar este bloqueo que mejoran su perfil de seguridad. El uso de ultrasonido permite la visualización en tiempo real de la aguja y la anatomía cercana relevante. Sin embargo, debido a la profundidad, la visualización ecográfica bien definida de los nervios PL puede ser un desafío. Por lo tanto, se recomienda un abordaje combinado que utilice una ecografía junto con una técnica de estimulación de nervios periféricos para garantizar la colocación segura de la aguja.

Figura 1. Anatomía del plexo lumbar. Fuente: dominio público^.8

Anatomía

El PL se deriva de las ramas anteriores de las raíces nerviosas lumbares L1 a L4, con contribuciones variables de T12 y L5.^1,7 Estas raíces se dividen en divisiones anterior y posterior dentro del músculo psoas mayor. Estas raíces se unen para formar 6 nervios principales: nervio ilio-hipogástrico, nervio ilio-inguinal, nervio genitofemoral, nervio femoral, nervio obturador y nervio cutáneo lateral del muslo (Figura 1). El origen y la función de cada una de estas ramas se describen en la Tabla 1.^1,7

El nervio obturador emerge en el borde medial del músculo psoas, el nervio genitofemoral emerge en la superficie anterior y los nervios restantes corren a lo largo del borde lateral del músculo psoas (Figura 2).

El PL se encuentra dentro del “compartimento del psoas”, que es un plano fascial profundo dentro del tercio posterior del músculo psoas. El nervio cutáneo lateral del muslo y el nervio femoral se encuentran en el compartimento del músculo psoas. El nervio obturador tiene una ubicación variable y puede estar en un pliegue intramuscular diferente, separado del nervio cutáneo lateral del muslo y del nervio femoral.⁶ El nervio obturador se conserva en aproximadamente el 10% de los bloqueos de PL, y esto probablemente se deba a su ubicación variable.

Tabla 1. Funciones sensoriales y motoras de los nervios que surgen del plexo lumbar

Figura 2. Relación entre los nervios del plexo lumbar y el músculo psoas. Fuente: ilustración del autor del tutorial CC

El músculo psoas es anterior a las apófisis transversas de las vértebras lumbares.¹ El complejo muscular erector de la columna está ubicado posterior y medial, y el músculo cuadrado lumbar está ubicado lateral al músculo psoas (Figura 3) .¹ El riñón está ubicado anterior y medialmente lateral al músculo psoas, generalmente en el nivel L2-L3 pero puede ser más bajo, en el nivel L4-L5, en niños pequeños e infantes así como aquellos con una curvatura significativa de la columna toracolumbar. La rama dorsal de la arteria lumbar se encuentra entre el músculo psoas y la apófisis transversa y el propio compartimento del psoas contiene una red de arterias y venas (Figura 3) .1,4

Obtener una visualización ultrasónica de alta calidad de las estructuras neurales del PL puede ser un desafío, particularmente en adolescentes y adultos.⁸ La profundidad del PL varía con el peso, más que con la edad (Figura 4) .⁹ Por lo general, en los niños más pequeños, el PL es más superficial y por lo tanto se requiere menos penetración de tejido ecográfico. Se pueden utilizar frecuencias de ultrasonido más altas, lo que permite una mejor resolución de la imagen (Figura 4).

Figura 3. Anatomía transversal de la región paravertebral lumbar a nivel vertebral L4. Fuente: Reimpreso con permiso de la Escuela de Anestesia Regional de Nueva York.6

Figura 4. Abordaje  tipo Shamrock (en trébol) al bloqueo del plexo lumbar en (A) un niño de 5 años de 18 kg; (B) 68 kg de 20 años. El plexo lumbar se encuentra más super ficial y tiene mayor resolución en el niño de 18 kg (2 cm de profundidad) en comparación con el adulto de 68 kg (5 cm de profundidad). TP indica proceso transversal; VB, cuerpo vertebral; PM, músculo psoas; PL, plexo lumbar; ES, músculo erector de la columna; QL, músculo cuadrado lumbar. Se obtuvo el permiso del paciente o de los padres para el uso de imágenes.

INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES

Indicaciones

El bloqueo del PL proporciona analgesia para cirugías de cadera, fémur proximal y muslo anterior, y puede combinarse con un bloqueo del nervio ciático para lograr una analgesia unilateral completa de las extremidades inferiores (por ejemplo, procedimientos de amputación por encima o por debajo de la rodilla). Tanto para adultos como para niños, a menudo se usa junto con anestesia general. El bloqueo del PL no se usa comúnmente como la única técnica de anestesia porque tiende a usarse para operaciones que duran varias horas y están asociadas con una pérdida de sangre significativa. Además, el nervio obturador se conserva en el 10% de los bloqueos de PL, lo que limita su utilidad como técnica única de anestesia.

En comparación con la analgesia proporcionada por el bloqueo neuroaxial central, un bloqueo del PL unilateral ofrece algunas ventajas:

• Una simpatectomía unilateral puede prevenir la inestabilidad hemodinámica intraoperatoria que puede ocurrir con el bloqueo neuroaxial central.
• Se conserva la función motora y sensorial del miembro inferior opuesto.
• En comparación con un bloqueo caudal de inyección única, un bloqueo del PL de inyección única proporciona una mayor duración de la analgesia y una disminución de las necesidades de opioides¹⁰.
• No provoca retención urinaria y no requiere cateterismo urinario¹⁰.
• Puede permitir una movilización posoperatoria más temprana en comparación con el bloqueo neuroaxial central.

El bloqueo de PL puede ser ventajoso en comparación con los bloqueos de nervios periféricos más distales, ya que se bloquean múltiples nervios mediante una única inyección o la colocación de una única infusión continua de catéter.

Contraindicaciones

Consulte la Tabla 2 para conocer las contraindicaciones absolutas y relativas.

Tabla 2. Contraindicaciones absolutas y relativas

Figura 5. Corte transversal de la región lumbar a nivel vertebral L4, que muestra órganos y vasos potenciales que pueden lesionarse durante el bloqueo del plexo lumbar. Ao indica aorta; IVC, vena cava inferior; LA, arterias lumbares; VB, cuerpo vertebral; PM, músculo psoas; SP, proceso espinoso; PL, plexo lumbar; QL, músculo cuadrado lumbar; ES, músculo erector de la columna; K, riñón; B, intestino; SC, médula espinal. Fuente: ilustración de CC

Complicaciones

Si bien se cree que el uso de ultrasonido mejora la seguridad y la eficacia de los bloqueos de PL en comparación con las técnicas de estimulación nerviosa o de puntos de referencia de superficie, los datos publicados son pocos para respaldar esta afirmación. Al realizar un bloqueo de PL, si la aguja se inserta demasiado medial o profunda, se pueden producir lesiones en los principales vasos sanguíneos y órganos como el riñón, la aorta, las arterias lumbares, la vena cava y el intestino (Figura 5). Consulte la Tabla 3 para conocer las complicaciones genéricas y específicas.

REALIZAR UN BLOQUEO PL

Terapia antitrombótica o trombolítica

La Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional, la Sociedad Europea de Anestesiología y la Asociación de Anestesiólogos de Gran Bretaña e Irlanda consideran que el bloqueo del PL es un “bloqueo del plexo profundo ” y recomiendan que se sigan las pautas para los bloqueos neuroaxiales centrales¹¹.

Equipo

• Monitores estándar (pulsioxímetro, electrocardiograma, presión arterial)
• Antiséptico para la piel, preferiblemente clorhexidina y soluciones a base de alcohol.

Tabla 3. Complicaciones genéricas y específicas

Tabla 4. Recomendaciones de dosificación para infusiones anestésicas locales continuos

• Guantes estériles, bata, mascarilla, campos, funda de sonda de ultrasonido, gelatina de conductancia de ultrasonido
• Máquina de ultrasonido con transductor curvilíneo de 2-6MHz (permite una penetración de profundidad mejorada). En niños pequeños y bebés donde el PL es más superficial, considere usar un transductor de matriz lineal.
• Aguja Touhy estimulante de los nervios, mejorada ecogénicamente (5 o 10 cm, calibre 20 o 22, según la superficie corporal del paciente)
• Estimulador de nervios periféricos
• Equipo de reanimación que incluye emulsión lipídica al 20%. Los proveedores deben estar familiarizados con el manejo de emergencia de las pautas de toxicidad sistémica de los anestésicos locales.¹²

Dosificación

Este bloqueo se basa en la propagación del anestésico local dentro del compartimento del psoas y requiere un volumen de bolo de 0,3 a 0,5 ml / kg. Dado este volumen relativamente grande, el anestésico local diluido como ropivacaína al 0,2% o bupivacaína al 0,25% se usa típicamente en pacientes pediátricos. Es imperativo que la dosis segura máxima permitida de anestésico local se calcule y no se exceda. Consulte la Tabla 4 para obtener recomendaciones sobre las velocidades de infusión del catéter.

Preparación

• Obtener el consentimiento informado, asegurar el acceso intravenoso, realizar la monitorización del paciente¹³.
• Debe haber un asistente capacitado disponible (por ejemplo, para ayudar a ajustar la configuración del estimulador de nervios periféricos y de ultrasonido).
• Hay que confirmar que no hay contraindicaciones.
• Evite la administración de bloqueo neuromuscular de acción prolongada antes de la ejecución del bloqueo porque se utilizará estimulación de nervios periféricos durante la inserción del bloqueo de PL.
• “Deténgase antes de bloquear” y realice una lista de verificación de seguridad de bloqueo. Esto es esencial para confirmar que el paciente, las alergias y las intervenciones quirúrgicas sean los correctos, esta confirmación incluye verificar el lado y el bloqueo que se realizan para minimizar el riesgo de bloqueo incorrecto y / o lado incorrecto.¹⁴

Posicionamiento del paciente

Debido a la cooperación limitada y la ansiedad en los niños, los bloqueos de PL generalmente se realizan bajo anestesia general. Los datos prospectivos multicéntricos de la Red Regional de Anestesia Pediátrica no demostraron déficits neurológicos permanentes cuando se realiza anestesia regional bajo anestesia general, y esto debe considerarse tan seguro como cuando se realiza un bloqueo en un niño o adulto despierto¹⁵.

El paciente debe colocarse en decúbito lateral con el lado operatorio hacia arriba y las caderas y rodillas flexionadas (Figura 6). Esto permite una visualización óptima de la contracción del músculo cuádriceps cuando se utiliza la estimulación del nervio periférico.

Para optimizar la visualización ecográfica, coloque una almohada entre las extremidades inferiores para alinear la pelvis y la columna. Al realizar el método Shamrock (método en trébol), coloque un soporte de gel debajo del flanco dependiente para abrir el espacio entre la duodécima costilla no dependiente y la cresta ilíaca (Figura 6).

La ergonomía del operador debe optimizarse de manera que la máquina de ultrasonido esté alineada con la línea de visión del operador, en el lado opuesto del paciente. Asegúrese de que la altura de la cama sea adecuada para el operador.

Realización del bloqueo

Para realizar un bloqueo de PL, se inyecta anestesia local en el compartimento del psoas. El anestésico local se extiende alrededor de las ramas del PL y cefálicamente a las raíces nerviosas, proporcionando bloqueo en el nervio femoral, el nervio cutáneo lateral del muslo y las distribuciones del nervio obturador.

Se han descrito varias técnicas de ultrasonido para realizar el bloqueo del PL en niños. Las técnicas descritas con más frecuencia incluyen el método oblicuo transversal paramediano (PMTO), el método Trident y el método Shamrock. Estos 3 métodos se realizan en decúbito lateral. También hay descripciones novedosas de técnicas que se realizan en la posición supina. Sin embargo, estas técnicas novedosas se realizan muy poco, se ha encontrado que son un desafío debido a las dificultades para obtener una visualización anatómica y ecográfica con aguja óptima, y ​​pueden tener un mayor riesgo de lesión renal. Su descripción detallada está más allá del alcance de este tutorial^16,17.

Figura 6. Colocación del paciente para el abordaje Shamrock utilizando un flanco blando y un soporte axilar. Se obtuvo el permiso de los padres para el uso de la imagen.

En comparación con el método PMTO y Trident, el enfoque Shamrock permite la marca ecográfica más fácilmente identificable y tiene los puntos de referencia anatómicos de la superficie externa más fáciles de encontrar para guiar el posicionamiento del transductor de ultrasonido y la inserción de la aguja.¹⁸ Un ensayo controlado aleatorizado que compara el método Shamrock con el Trident, el método concluyó que el método Shamrock es más rápido de realizar y requiere menos inserciones de agujas con reducciones concomitantes en el riesgo de hemorragia¹⁹. Hasta donde sabemos, no hay otros estudios publicados que comparen los diferentes enfoques para realizar el bloqueo de PL. Si bien las 3 técnicas se describen a continuación, se recomienda y describe el método Shamrock con el mayor detalle.

Método oblicuo transversal paramediano (PMTO)

• Posición de la sonda: el transductor se coloca en una orientación transversal sobre las apófisis espinosas L3-L4 y luego se mueve lateralmente a la región paravertebral hasta que se visualizan las apófisis articulares y transversales (Figura 7A).
• Visualización de la aguja: en el plano.
• Dirección de la aguja: el haz de ultrasonido se dirige a través del espacio intertransverso lumbar al nivel de las apófisis articulares, o entre las apófisis transversales de L3 y L4 (Figura 7B, C) ²⁰.
• Desventajas: Obtener una visualización en el plano de la aguja puede ser un desafío debido al ángulo pronunciado de la aguja en relación con el transductor. Este ángulo pronunciado provoca elevadas pérdidas de reflexión ecográfica, lo que reduce la calidad de la imagen. Además, si la aguja se dirige de lateral a medial hacia el agujero neural, aumenta el riesgo de diseminación epidural¹⁸.

Método Trident (Tridente)

• Posición de la sonda: el transductor se coloca en una orientación sagital en la región lumbar paravertebral en el nivel L3-L4 (Figura 8A).
• Visualización de la aguja: en el plano.
• Dirección de la aguja: la aguja se inserta entre los procesos transversales de L3 y L4 hasta la parte posterior del músculo psoas (Figura 8B, C). Los procesos transversales L2, L3 y L4 se visualizan como el “ signo del tridente ”. 21
• Desventajas: similar al método PMTO, la aguja requiere un ángulo de inserción pronunciado que puede reducir su visibilidad en ultrasonido. Este enfoque no permite la visualización de los principales vasos o riñones cercanos durante la inserción de la aguja.

Figura 7. Abordaje oblicuo transversal paramediano del bloqueo del plexo lumbar guiado por ecografía. (A) Posición del transductor. (B) Imagen ecográfica que muestra la dirección de la aguja. (C) Imagen ecográfica. AF indica faceta articular; VB, cuerpo vertebral; PM, músculo psoas; QL, músculo cuadrado lumbar; VCI, vena cava inferior. Permiso de los padres obtenido para el uso de imágenes.

Figura 8. Abordaje con tridente del bloqueo del plexo lumbar guiado por ecografía. (A) Posición del transductor. (B) Imagen ecográfica que muestra la dirección de la aguja. (C) Imagen ecográfica. TP indica proceso transversal; PM, músculo psoas; PL, plexo lumbar; ESM, músculo erector de la columna. Permiso de los padres obtenido para el uso de imágenes.

Figura 9. Abordaje tipo Sham del bloqueo del plexo lumbar guiado por ecografía en un niño de 5 años. (A) Posición del transductor y dirección de inserción de la aguja. (B) Imagen ecográfica que muestra la dirección de la aguja. (C) Imagen ecográfica. TP indica proceso transversal; VB, cuerpo vertebral; PM, músculo psoas; PL, plexo lumbar; ESM, músculo erector de la columna; QL, músculo cuadrado lumbar; CP: cavidad peritoneal; TA, músculo transverso del abdomen; IO, músculo oblicuo interno; EO, músculo oblicuo externo; LD, músculo dorsal ancho. Permiso de los padres obtenido para el uso de imágenes.

Método Shamrock (tipo trébol)

El método Shamrock fue descrito por primera vez en 2013 por Sauter.²² Obtener una visibilidad óptima de la aguja es menos desafiante ya que la aguja se inserta en el plano, en una dirección posterior-anterior, paralela a la huella del transductor. El riesgo de diseminación epidural se minimiza, ya que la punta de la aguja se aleja del agujero neural.

Para realizar el bloqueo, siga los siguientes pasos:

• Limpiar la región lumbar con un antiséptico para la piel y colocar campos estériles.
• Coloque el transductor en orientación transversal en la línea axilar media, inmediatamente por encima de la cresta ilíaca (Figura 9A).
• Mediante ultrasonido, visualice las estructuras anatómicas clave, incluido el proceso transversal, el cuerpo vertebral y el músculo psoas. El plexo lumbar puede verse en la cara posterior del músculo psoas (Figura 9B, C).
• Inserte la aguja perpendicular a la piel a la misma profundidad medida en la pantalla de ultrasonido, desde la huella del transductor hasta el nivel del músculo psoas (o alternativamente, mida desde las apófisis espinosas o cuerpo vertebral hasta el músculo psoas).
• Usando una técnica en plano, avance la aguja mientras mantiene la visualización de la punta de la aguja.
• A medida que avanza la aguja, utilice un estimulador de nervios con una corriente de 1 mA. La colocación correcta de la aguja dentro del músculo psoas se confirma mediante la contracción del cuádriceps a 0,6 mA. No se deben provocar manifestaciones motoras a 0,3 mA, ya que esto indica la colocación de una aguja intraneural.
• Puede usarse una dosis de prueba que contenga 0,5 µg / kg de epinefrina para ayudar a identificar la colocación de la aguja intravascular; sin embargo, pueden producirse resultados falsos negativos.²³ La anestesia local debe inyectarse lentamente, con aspiraciones repetidas, para minimizar el riesgo de una inyección intravascular inadvertida.
• La propagación del anestésico local debe visualizarse con ultrasonido a medida que se inyecta. Si no se observa propagación, considere la posibilidad de una inyección intravascular.

Figura 10. Puntos de referencia de la superficie para estimar la profundidad de inserción de la aguja. IIPS indica espina ilíaca posterior superior; ICL, línea de Tuffier; IIPS-ICL, distancia entre el IIPS y la intersección de la línea que pasa por el IIPS y el ICL. Se obtuvo el permiso de los padres para el uso de la imagen.

Consejos para realizar el método Shamrock

• Utilice una aguja con mayor ecogenicidad para ayudar a la visualización de la punta de la aguja.
• Estime la profundidad del PL desde el sitio de inserción de la aguja: Identifique una línea que pasa a través de la espina ilíaca posterior superior (IIPS/PSIS), paralela a la espina. Identifica la línea de Tuffier. Luego identifique la intersección entre la línea de Tuffier y la línea IIPS. La distancia entre el IIPS y la intersección entre la línea IIPS y la línea de Tuffier se correlaciona estrechamente con la profundidad del plexo lumbar en los niños. Este conocimiento puede ayudar a reducir el riesgo de que la aguja se inserte demasiado profundo y también guía la selección de la longitud de la aguja (Figura 10) .²⁴
• Si se entra en contacto con el hueso (proceso transversal), retire la aguja y vuelva a dirigirla caudalmente para alejarse del hueso.
• Algunos operadores prefieren mantener la apófisis transversal a la vista, especialmente si la imagen es deficiente, y avanzar deliberadamente la aguja hasta que entre en contacto con el hueso; en este punto, la aguja puede retirarse ligeramente, redirigirse cranealmente o caudalmente y avanzar hacia el músculo psoas. La aguja redirigida se puede volver a visualizar fácilmente simplemente inclinando el ultrasonido en la dirección opuesta (es decir, inclinación de la sonda craneal para redireccionar la aguja caudal).
• Si la estimulación se obtiene con una corriente de estimulador de nervio de 0,3 mA, retirar ligeramente la aguja ya que esto puede indicar inyección intraneural o dural, con riesgo de diseminación epidural o intratecal.
• El Doppler bidimensional y en color puede ayudar a identificar la vasculatura arterial y venosa.
• La hidrodisección con solución salina normal (NaCl al 0,9%) puede ayudar a determinar la ubicación de la punta de la aguja, especialmente cuando la anatomía es un desafío.
• Si el operador encuentra desafiante la anatomía ecográfica y la posición de la aguja no está clara, se debe abortar el bloqueo.
• Evite la inyección enérgica de anestésico local y considere usar un monitor de presión de inyección en línea si está disponible. La inyección de anestésico local con presiones de 138 kPa (20 psi) se ha asociado con un mayor riesgo de diseminación epidural y bloqueo bilateral.²⁵
• Se recomienda la estimulación nerviosa en combinación con la guía ecográfica, ya que las raíces nerviosas del PL pueden ser difíciles de visualizar (Tabla 5).

Tabla 5. Recomendaciones cuando ocurren respuestas musculares inapropiadas²⁵

Infusiones continuas de catéter en PL

El área lumbar es un lugar ideal para la colocación de catéteres para la analgesia perioperatoria continua. Los catéteres en PL deben considerarse para las osteotomías periacetabulares, la fijación interna de reducción abierta de la cadera, las osteotomías femorales y las amputaciones por encima de la rodilla. Después de la inducción de la anestesia, el catéter puede colocarse antes de la incisión quirúrgica, ya que está distante del lugar de la incisión quirúrgica y puede reducir potencialmente los requerimientos sistémicos de opioides. Se debe tener cuidado al destapar el catéter para que no contamine el campo quirúrgico o se corra el riesgo de adherirse a los campos quirúrgicos.

Método de inserción

• Utilice una técnica aséptica estricta.
• Inserte la aguja Touhy utilizando el mismo método que para la técnica de disparo único descrita anteriormente.
• Enrosque el catéter aproximadamente 3 cm más allá de la punta de la aguja en el compartimento del psoas. La hidrodisección con solución salina normal puede ayudar a enhebrar el catéter con mayor facilidad.
• El catéter se sentirá más difícil de avanzar que un catéter epidural; una inserción de catéter inusualmente suave sugiere colocación intravascular.

• La colocación correcta del catéter puede confirmarse mediante la visualización ecográfica de la diseminación del anestésico local o solución salina normal en el compartimento del psoas.
• Asegure el catéter con pegamento adhesivo para la piel (por ejemplo, Tegaderm), un dispositivo de sujeción y un apósito adhesivo.
• Etiquete el catéter como “catéter nervioso” para evitar errores en la administración de medicamentos.

Alternativamente, se pueden usar las agujas del catéter Tsui, donde el catéter está situado sobre la aguja y no necesita avanzar más allá de la punta de la aguja. Sin embargo, el conector y el tubo de conexión para este catéter son considerablemente voluminosos y esto puede causar un área de presión cuando se fija en la espalda del paciente en la región lumbar.

Para bebés menores de 6 meses, se recomienda usar cloroprocaína para infusiones continuas. Los lactantes metabolizan los anestésicos locales amida a un ritmo más lento y tienen un mayor riesgo de toxicidad por anestésico local amida. Los anestésicos locales de éster, como la cloroprocaína, se metabolizan en el plasma a través de la pseudocolinesterasa y es menos probable que causen toxicidad sistémica por anestésicos locales.

Los catéteres de nervio PL pueden permanecer en el sitio de forma segura hasta por 3 días; más allá de esto, aumenta el riesgo de infección²⁷.

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