Paediatric Anaesthesia
PUNTOS CLAVE
● Delirio al emerger es un estado de conciencia disociado transitorio que ocurre después de descontinuar la anestesia. Se caracteriza por irritación marcada y agitación psicomotora.
● La incidencia comúnmente reportada del delirio al emerger es alrededor del 10% al 30% de los pacientes pediátricos.
● Los factores de riesgo asociados con el delirio al emerger son edad, comportamientos preexistentes, tipos de cirugía y el uso de anestésicos volátiles.
● El dolor postoperatorio puede confundir la identificación del delirio al emerger.
● Los pacientes que experimentan delirio al emerger tienen un riesgo mayor de de desarrollar comportamientos de inadaptación postoperatorios.
● Las intervenciones para disminuir el delirio al emerger incluyen el escoge de la técnica anestésica, medicamentos e intervenciones no-farmacológicas. Es crucial que el proveedor de anestesia revise y seleccione la estrategia más apropiada para cada paciente individual.
INTRODUCCIÓN
El delirio al emerger (DE) fue descrito por primera vez en la literatura a principios de los 1960’s. A pesar que a menudo se utiliza el término indistintamente con agitación al emerger, se le define como un estado de conciencia disociado temporal después de descontinuar la anestesia. Las características que componen al DE incluyen irritabilidad, llanto inconsolable,
angustia e inhabilidad para cooperar.1 En la práctica, puede ser desafiante identificar con precisión los pacientes que están a riesgo de desarrollar DE así como prevenirlo y tratarlo. Este tutorial revisa lo que actualmente sabemos acerca de DE, quien está a riesgo de desarrollar DE y las intervenciones farmacológicas y no-farmacológicas que pueden ser utilizadas para
tratarlo.
INCIDENCIA
La incidencia de DE se ha reportado que oscila entre 2% a 80%. El consenso más común en la literatura es una incidencia de 10% a 30% de todos los niños en la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA). Este amplio rango resulta de diferencias en el diseño del estudio, metodología e interpretación.1 La incidencia de DE es más alta en pediatría que la reportada en la población adulta (5.3%).2
Tabla 1 . Delirio al Emerger en Anestesia Pediátrica, (DEAP) Escala de Puntuación. La escala DEAP consiste de 5 criterios que son calificados utilizando una escala de 5 puntos. Las puntuaciones de cada criterio son sumados para hacer una puntuación total. La puntuación máxima alcanzable es 20. Una puntuación de 10 tiene una sensibilidad de 64% y una especificidad de 86% para el diagnóstico de DE. Una puntuación de 12 tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 94.5% para el diagnóstico de DE.18
CARACTERÍSTICAS
Los signos y síntomas de DE incluyen llanto inconsolable, movimientos descontrolados y falta de cooperación. Estos atributos pueden llevar a efectos negativos tanto de corto como de más largo plazo en el niño, los padres así como los cuidadores directos en la UCPA. Por ejemplo, los niños con DE pueden romper los reparos quirúrgicos como resultado del movimiento excesivo; pueden sacarse catéteres intravenosos (IV) y tubos o drenos quirúrgicos. Estos niños representan un riesgo de daño no solo a ellos mismos si no también al personal de atención en la UCPA. Adicionalmente, el cuidado de estos niños a menudo requiere personal de enfermería adicional, lo que puede comprometer la capacidad de dotación de personal en la UCPA. La satisfacción parental se está volviendo un importante punto de referencia para el cuidado anestésico. Los padres de los niños con DE frecuentemente expresan preocupación, ansiedad e insatisfacción.1 En un plazo más largo, los niños con DE tienen 1.4 veces más probabilidad de tener cambios conductuales de inadaptación de nuevo inicio (perturbación del sueño, ansiedad por la separación, trastornos para comer) por hasta 2 semanas después de la cirugía.2
El desafío para los cuidadores es como mejor identificar DE por medio de un sistema de calificación objetivo. Las manifestaciones de DE pueden superponerse con aquellos expresados por niños con dolor, y hasta la fecha, no hay tal escala de calificación que pueda de manera confiable discriminar entre estas dos condiciones. Varias escalas han sido propuestas, y la escala de Delirio al Emerger en Anestesia Pediátrica (DEAP) se considera el gold standard (Tabla 1). Fue desarrollada en 2004 y ha sido validada para identificar DE en niños mayores de 2 años.3
FACTORES DE RIESGO
Reconocer los factores de riesgo para DE habilita al proveedor de anestesia para anticipar, prevenir y manejar el DE. Estos pueden ser catalogados en 3 categorías: factores de riesgo de paciente, tipo de cirugía y técnica anestésica. (Figura 1).
Factores de Riesgo del Paciente
La presencia de ansiedad preexistente o conductas de inadaptación se encontró que representaban el mayor riesgo para el desarrollo de DE, incluyendo el comportamiento agitado, no colaborador, muestras exageradas de enojo (berrinches), y pobres habilidades de adaptación.4 El grado de ansiedad preoperatoria del paciente también se ha encontrado que correlaciona con DE. Adicionalmente, un alto nivel de ansiedad de los padres contribuye a un mayor nivel de ansiedad preoperatoria en el niño.3 Los pacientes de 2 a 7 años de edad se han encontrado que tienen un mayor riesgo de DE cuando se comparan con aquellos mayores de 7 años.
Figura 1. Categorías de factores de riesgo para delirio al emerger.
Factores de Riesgo Quirúrgicos
Ciertos tipos de procedimientos quirúrgicos se han encontrado afirmativamente asociados con un aumento del riesgo de DE. Específicamente cirugías de oído, nariz y garganta tienen la incidencia más alta de DE (42.2%), seguido de procedimientos abdominales, ortopédicos y urológicos.4
Factores de Riesgo Anestésico
El uso de anestésicos volátiles ha sido fuertemente asociado con el desarrollo de DE. Isoflurane, halothane, sevoflurane y desflurane han sido todos asociados a DE. Aunque el uso de sevoflurane se ha encontrado que tiene la más alta incidencia de DE, esto puede deberse al hecho que la mayoría de los estudios se han llevado a cabo utilizando sevoflurane. La emergencia rápida también se ha identificado como otro posible factor que contribuye.4 Se postula que el despertar súbito en un entorno desconocido con extraños puede empeorar los miedos subyacentes del paciente. Además, los niños preescolares tienen inmadurez sicológica y es menos probable que puedan hacer frente a un retorno rápido de la conciencia en
un entorno extraño.5
El dolor postoperatorio puede confundir la identificación de DE. Es a menudo difícil, en especial en el niño que aún no habla, diferenciar entre dolor y delirio. Si se descarta el dolor, el diagnóstico de DE, particularmente con escalas DEAP positivas, es más probable.6 EL desafío es que los descriptores para la escala DEAP pueden ser exhibidos por niños con dolor así como por aquellos con DE (y que no tienen dolor). Un estudio reciente examinó estos descriptores para determinar cuales eran los más probables que se presentaran. Por ejemplo, un niño que no logra realizar contacto visual y que tampoco está consciente de su entorno, es más consistente con DE. Expresión facial anormal, llanto inconsolable mientras el paciente hace contacto visual y está consciente de su entorno es más probable sea por dolor. Para un caso en el que DE y dolor no puedan ser discriminados, el dolor debe ser considerado y tratado primero, seguido de una revaluación para DE.6
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
Agentes Inhalados Versus Anestesia Total IV
Como se mencionó antes, el uso de agentes volátiles está asociado con un riesgo aumentado de desarrollar DE. En contraste, la anestesia total IV está asociada a un menor riesgo de DE.3
Propofol es el agente más comúnmente utilizado para anestesia total IV. La efectividad de la administración de propofol en la prevención de DE varía dependiendo del momento y la dosis administrados. Una infusión de solo propofol como anestésico de mantenimiento se ha encontrado que es efectivo en reducir la incidencia de DE. Sin embargo, una profundidad anestésica adecuada no siempre es alcanzable, dependiendo de la naturaleza del procedimiento. El papel de un bolo de propofol administrado como profilaxis de DE es equívoco. Hay datos que apoyan que 3 mg/kg de propofol en 3 minutos al final de una anestesia con sevoflurane puede disminuir la incidencia de DE.7
Medicamentos
Receptores Agonistas Alpha 2
Agonistas alpha 2 tales como la clonidina y dexmedetomidina han demostrado ser efectivos como un profiláctico para disminuir la frecuencia y severidad de DE. Aunque ambos son agonistas de receptores alpha 2, dexmedetomidina tiene una mayor afinidad por los adrenoreceptores alpha 2 (a2/a1 1620/1) que clonidina (a2/a1 220/1) y podría ser más efectivo clínicamente que clonidina en disminuir la incidencia de DE.8
En un estudio randomizado, doble-ciego, placebo control, dexmedetomidina intranasal 1 y 2 µg kg—1 administrado preoperatoriamente se encontró que redujo la incidencia de DE.9 Además, dexmedetomidina 2 µg kg—1 IV en bolus seguido de 0.7 µg kg—1 h—1 intraoperatoriamente se encontró era más efectivo en disminuir DE que una dosis única IV de fentanyl 1
µg kg—1 en pacientes sometidos a tonsilectomía y adenoidectomía.10 Cuando se administró 5 minutos antes de la extubación, dexmedetomidina 0.3µg kg—1 fue más efectivo que propofol 1mg kg —1 en disminuir la incidencia de DE después de adenotonsilectomía.11
Además de disminuir DE, hay múltiples beneficios asociados con el uso de dexmedetomidina. La farmacocinética y farmacodinámica lo vuelven aceptable para administración IV, intranasal e intramuscular. Dexmedetomidina no causa depresión respiratoria11 y tiene propiedades sinergísticas para analgesia así como disminuir los requerimientos anestésicos
para narcóticos, anestésicos volátiles y propofol. Reportes preliminares sugieren puede disminuir la incidencia de náusea y vómito postoperatorio cuando se administra como una infusión continua. Por último, su metabolismo es mínimamente afectado por la edad o comorbilidades.
Narcóticos
Varios narcóticos, incluyendo fentanyl, remifentanil, sufentanil y alfentanil han sido estudiados como medidas profilácticas para prevenir DE. La efectividad de los narcóticos en prevenir DE no está clara. Estudios individuales hasta la fecha han tenido resultados mixtos.
Fentanyl 2 a 2.5 µg kg—1 intranasal o 1 a 2 µg kg—1 IV se ha demostrado reduce la duración y severidad de DE, sin afectar el tiempo para alcanzar criterios de alta. Sin embargo, fentanyl ha demostrado incrementar significativamente la náusea y vómito postoperatorio12 por lo que su uso debe ser sopesado cuidadosamente. A la fecha, no hay datos claros que apoyen ningún narcótico como un profiláctico para DE. Debe usarse precaución cuando se evalúe los estudios publicados, ya que los narcóticos pueden disminuir las manifestaciones de dolor y equivocadamente afectar la puntuación DEAP en niños que tienen dolor pero no DE.
Midazolam
Midazolam es la premedicación oral más comúnmente prescrita en el escenario preoperatorio. Sus beneficios incluyen ansiolisis preoperatoria, amnesia, inicio de acción relativamente rápido, y duración relativamente corta. Aunque muchos niños tienen ansiolisis con Midazolam, hasta 29% pueden mostrar una respuesta de agitación paradójica.13
Midazolam (ya sea administrado antes de la inducción o al final de la cirugía) ha sido ampliamente estudiado para la prevención de DE. A la fecha, no hay apoyo para Midazolam como profiláctico, independiente del momento de administración. Un meta-análisis no logró apoyar su valor.3
A pesar de los datos conflictivos, Midazolam debería todavía de ser considerado en el paciente a riesgo porque puede proveer ansiolisis y, en algunos estudios, una disminución en conductas de inadaptación hasta por 1 semana.14
Gabapentina
Gabapentina puede ser un profiláctico efectivo en niños, aunque no se ha demostrado que sea efectivo en adultos.15 En niños sometidos a adenotonsilectomía, gabapentina demostró disminuir la severidad de DE.3
Melatonina
Melatonina oral en dosis hasta 0.4 mg/kg (máximo 20 mg) es efectiva para reducir DE en niños (edad 3-7 años).16
Ketamina
Premedicación con ketamina ha demostrado ser más efectiva que Midazolam en reducir la incidencia de DE durante el período temprano de recuperación (10 minutos, 20 minutos) después de anestesia con sevoflurane en niños.17 Además, ketamina (1 mg kg—1 IV en bolo seguido de una infusión a 1 mg kg—1 h—1) es tan efectiva como dexmedetomidina (1 µg kg—1 IV seguido de una infusión a 1 µg kg—1 h—1) para disminuir la incidencia de DE.18 Sin embargo, desde un punto de vista práctico, ketamina puede no ser tan adecuado como profiláctico para DE, ya que produce efectos secundarios no deseados que contrarrestan su efectividad (alucinaciones, confusión, náusea/vómitos). Se ha demostrado que 5% a 30% de los pacientes experimentan pesadillas y alucinaciones a dosis altas.18
Anestesia Regional
A la fecha, la anestesia regional no ha sido ampliamente estudiada con respecto a DE. Su valor como profiláctico para DE no ha sido demostrado.3
Intervenciones No-farmacológicas
La acupunctura puede ser una técnica importante para disminuir DE. Un ensayo controlado, doble-ciego, randomizado en Japón mostró una disminución en DE en pacientes pediátricos que recibieron una estimulación eléctrica en el sitio de acupuntura corazón 7 (HT7) con un neuroestimulador periférico.19
Se reconoce la ansiedad preoperatoria como un factor de riesgo para DE. Técnicas no farmacológicas conductuales y de distracción para minimizar la ansiedad preoperatoria están siendo estudiadas. Para algunos niños, video distracción durante la inducción ha mostrado ser un ansiolítico tan efectivo como la presencia parental. Kim et al20 encontraron que la video
distracción, la presencia parental o una combinación de ambas, tienen un efecto similar en DE. Además de la video distracción, se estudió el efecto sobre la ansiedad preoperatoria del transporte en un auto de juguete. El transporte en el auto de juguete fue efectivo para reducir la ansiedad preoperatoria en comparación con Midazolam oral.21 Para comprender aún más la efectividad de estas intervenciones no-farmacológicas, necesitamos aún más estudios a gran escala para determinar su habilidad para reducir DE.
RESUMEN
DE ha sido estudiada por más de 60 años como un estado de disociación transitoria de la consciencia posterior a la anestesia que está marcado por irritabilidad y agitación psicomotora. Es comúnmente visto en niños pequeños de 2 a 6 años de edad. Aunque autolimitante, DE puede tener serias consecuencias para algunos niños. La edad del paciente, disposición (tipo de personalidad inadaptada), grado de ansiedad preoperatoria, procedimiento quirúrgico y técnica anestésica han sido todos identificados que tienen roles importantes en DE. El desafío es la superposición de comportamiento de los pacientes en la UCPA desplegado por los pacientes con dolor así como los pacientes con DE. A la fecha, los tratamientos profilácticos más efectivos son dexmedetomidina, los esfuerzos para establecer una buena relación médico-paciente y usar técnicas no-farmacológicas para disminuir la ansiedad. Otras intervenciones no farmacológicas tales como la acupuntura y la video distracción han sido estudiadas en el pasado, pero se necesita más investigación para entender mejor sus efectos. Comprender los factores de riesgo y las opciones de tratamiento es crítico para el manejo de DE.
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