INTRODUÇÃO

A lesão da medula espinhal (LME) isquêmica continua sendo uma complicação considerável da cirurgia da aorta toracoabdominal. O déficit neurológico geralmente ocorre logo após a cirurgia, mas pode ser adiada por vários dias. A paraplegia tem um grande impacto tanto no paciente quanto na sociedade e essa complicação aumenta a mortalidade do paciente.¹

Foi verificado que a drenagem do líquido cefalorraquidiano (LCR) reduz o risco de LME isquêmica após cirurgia aórtica. No entanto, os drenos lombares também podem causar complicações graves. Portanto, compreender uma prática segura de sua inserção e gerenciamento é fundamental.

Este artigo irá discutir por que se deve fazer a drenagem de LCR na cirurgia da aorta toracoabdominal, os fatores de risco associados ao desenvolvimento de LME após essas operações, as indicações e contraindicações para drenos de LCR, a técnica de inserção e gerenciamento perioperatório, bem como as complicações associadas.

O QUE JUSTIFICA A DRENAGEM DO LCR

Incidência de LME

O reparo de aneurisma toracoabdominal (RATA) tornou-se mais comum à medida que a prevenção em conjunto com técnicas cirúrgicas e anestésicas aprimoradas aumentara.² A incidência de LME, definida como uma paraparesia ou paraplegia persistente, após esta cirurgia varia com a presença de certos fatores de risco. Embora o risco de LME tenha diminuído ao longo do tempo, ele permanece significativo e pode chegar a 24% para reparos abertos extensos de RATA.³ O risco relatado após o reparo endovascular de aorta torácica (REAT) é geralmente menor, aproximadamente 4% em média, variando de 0% a 10,3%.⁴ Uma revisão sistemática mais recente de estudos entre 2016 e 2018 apresentou uma taxa de LME persistente de 1% a 2% após o REAT.⁵ A LME após o reparo de aneurisma torácico descendente é menos comum, mas geralmente é agrupada com RATA na literatura, dando a impressão de taxas médias menores de LME após o reparo.

Etiologia da LME

A irrigação sanguínea para a medula espinhal é feita por (1) artérias longitudinais: uma única artéria espinhal anterior e as artérias espinhais posteriores, que surgem das artérias vertebrais, e (2) artérias segmentares, que contribuem para uma complexa rede anastomótica envolvendo os vasos longitudinais (ver Figura 1). As artérias segmentares são ramificações das artérias intercostais, lombares, mesentéricas inferiores, ilíacas internas e sacrais. A artéria de Adamkiewicz é uma das que mais contribui para a irrigação da artéria espinhal anterior para a coluna toracolombar e surge de uma artéria segmentar no nível vertebral T9-12 na maioria das pessoas.

Figura 1. Imagem da irrigação arterial para a medula espinhal. (Permissão para uso da Common Creative Attribution. https://doi.org/10.1590/1677- 5449.0004 )

A pressão de perfusão medular é análoga à pressão de perfusão cerebral. É a diferença entre a pressão arterial média (PAM) e o maior valor entre a pressão venosa central e a pressão do LCR. Portanto, manter a PAM necessária, ao mesmo tempo em que limita a pressão venosa central e a pressão do LCR, permite a preservação da pressão de perfusão medular (PPM) e reduz o risco de lesão isquêmica na medula espinhal.

A etiologia da LME após a cirurgia aórtica é multifatorial. Durante o reparo aberto da RATA, a clampagem da aorta interrompe a irrigação sanguínea colateral para a medula espinhal e aumenta a pressão sanguínea na cabeça e na região cervical, resultando no aumento da produção de LCR, da pressão intracraniana e da pressão venosa central, podendo levar à administração sistêmica de agentes hipotensores. Esses fatores provocam uma redução na PPM. Além disso, a PPM também pode reduzir em decorrência de edema de medula espinhal causado por isquemia intra-operatória e lesão de reperfusão.³

Embora o impacto da clampagem seja evitado durante o REAT, acredita-se que a oclusão de ramificações da aorta pela endoprótese, sobretudo a artéria subclávia esquerda, mas também ramos segmentares, seja a principal causa da redução do fluxo sanguíneo para a medula espinhal com essa técnica. A perfusão medular também pode ser reduzida por embolia de placas ateroscleróticas da aorta torácica e por um período de hipotensão necessário para a implantação da endoprótese.³

A ocorrência da LME pode ser imediata ou nas 48 horas após a cirurgia. Os sintomas de início tardio são mais comuns após o REAT do que o reparo aberto e tendem a estar associados a episódios de hipotensão.^6,7

Evidências para drenagem de LCR

A drenagem de LCR foi proposta pela primeira vez para a prevenção de LME por McCullough et al⁸ em 1988 e desde então se tornou uma técnica popular no reparo da RATA. Ao monitorar a pressão do LCR e mantê-la abaixo de 10 mmHg, os drenos lombares preservam a PPM. As evidências para drenagem do LCR fornecem resultados diversos. O impacto positivo da drenagem do LCR na cirurgia aberta de RATA na prevenção de LME tem fundamento em dois ensaios controlados aleatórios^9,10 e também há vários estudos prospectivos não randomizados e estudos retrospectivos que endossam o uso de drenos lombares no REAT.¹¹ No entanto, uma revisão sistemática de três ensaios controlados aleatórios encontrou evidências limitadas a favor da drenagem do LCR.¹² Além disso, Yoshitani et al¹³ encontraram um aumento no déficit motor dos pacientes liberados que foram submetidos a drenos em uma revisão retrospectiva da prática no Japão.¹³

Apesar das evidências ambíguas, a drenagem do LCR é recomendada pela Associação Europeia de Cirurgia Cardiotorácica, pela Sociedade Europeia de Cardiologia, pela Fundação da Faculdade Americana de Cardiologia e pela Associação Americana do Coração para cirurgia da aorta toracoabdominal de alto risco.^3,14,15

Outras técnicas para prevenir LME

Dadas as consequências potencialmente devastadoras da LME, a sua prevenção tem sido um dos principais focos de investigação na cirurgia da aorta. Os métodos utilizados incluem a revascularização cirúrgica, por exemplo, a revascularização da artéria subclávia quando uma endoprótese obstrui sua origem; monitoramento da função da medula espinhal usando potenciais evocados motores e somato-sensitivos ou espectroscopia de infravermelho próximo; proteção contra lesão isquêmica com métodos como hipotermia e medicações, tais como papaverina intratecal.

FATORES DE RISCO PARA LME

A incidência de LME varia a depender de fatores cirúrgicos, do paciente e anestésicos (ver Tabela 1). A duração e extensão da cirurgia, cirurgia prévia, doença renal crônica (um indicador da extensão da aterosclerose) e hipotensão são fatores comumente relatados na literatura.

Tabela 1. Fatores de risco associados à lesão da medula espinhal após a cirurgia da aorta toracoabdominal. LME indica lesão da medula espinhal; DPOC, doença pulmonar obstrutiva crônica; PAM, pressão arterial média. *Itálicos indicam os principais fatores de risco para LME após reparo endovascular da aorta torácica.^3,4,7

INDICAÇÕES

A decisão de inserir um dreno lombar no pré-operatório depende de um equilíbrio entre riscos e benefícios, que deve ser considerado pelo cirurgião consultor operacional e pelo anestesista consultor. A inserção preventiva de um dreno lombar e a manutenção da pressão do LCR abaixo de 10 mmHg são recomendadas pela Associação Europeia de Cirurgia Cardiotorácica e pela Sociedade Europeia de Cardiologia para todos os reparos abertos de RATA e REAT de alto risco (ver os fatores de risco em itálico na Tabela 1).^3,14 As diretrizes da Fundação da Faculdade Americana de Cardiologia e da Associação Americana do Coração recomendam a drenagem do LCR para reparo aberto e endovascular de alto risco de aorta torácica.¹⁵ A ventilação pós-operatória prolongada é indicada para drenagem do LCR, pois a detecção de déficit neurológico é difícil nesses casos. Os drenos lombares também podem ser colocados no pós-operatório como um tratamento de emergência para pacientes que apresentam sinais de LME.

CONTRAINDICAÇÕES

A única contraindicação incontestável à inserção de um dreno lombar para cirurgia aórtica é a recusa do paciente. As contraindicações relativas devem ser ponderadas de acordo com o risco individual de LME. A coagulação anormal pode aumentar o risco de hematoma neuraxial e hemorragia intracraniana. A orientação de órgãos nacionais, como a Sociedade Americana de Anestesia Regional e a Associação de Anestesistas da Grã-Bretanha e Irlanda, deve ser consultada e o teste de coagulação no local de atendimento pode ser útil para auxiliar a tomada de decisões em alguns casos.^16,17

A drenagem do LCR em pacientes com pressão intracraniana alta pode levar à herniação uncal e à ruptura das veias subdurais, causando um hematoma subdural. Uma infecção ativa, local ou sistêmica, aumenta o risco de infecção do sistema nervoso central e abscesso epidural. Outras contraindicações relativas incluem cirurgias prévias da coluna, instabilidade fisiológica e trauma.¹⁸

INSERÇÃO E CONFIGURAÇÃO

Os sistemas de drenagem de LCR são compostos por um cateter intratecal conectado a um transdutor e a um reservatório. A inserção do cateter intratecal deve ser realizada por um anestesista consultor ou um estagiário sênior sob sua supervisão. Ou então eles podem ser inseridos por um neurorradiologista sob orientação de fluoroscopia. Embora geralmente sejam inseridos de imediato no pré-operatório, algumas instituições recomendam a inserção do dreno lombar um dia antes da cirurgia escolhida para proporcionar um atraso maior antes da heparinização intraoperatória. No entanto, isso pode exigir que o paciente passe mais uma noite em uma unidade de alta dependência.

Equipamento

É necessário um pacote epidural padrão para a inserção do cateter intratecal. Pode ser utilizada uma agulha Tuohy 16G com um cateter 19G ou uma agulha Tuohy 14G com um cateter 16G. Embora haja um risco menor de falha do dreno com cateteres de diâmetro mais largo, há um risco maior de complicações, como cefaleia pós-punção dural, hematoma neuraxial e hemorragia intracraniana.¹⁹ O cateter pode ser um cateter peridural transparente padrão, fenestrado ou um cateter de silicone.

Existem várias formas de sistemas de drenagem externa. A maioria deles possuem os seguintes componentes: tubulação transparente, uma torneira de três vias com ramificações que levam a um transdutor sem descarga e uma câmara de gotejamento, que drena para uma bolsa coletora. Os kits de drenagem específicos incluem o Codman^t EDS 3C e o Sistema de Drenagem Externa (Johnson & Johnson Medical Ltd. Pinewood Campus, Nine Mile Ride, Wokingham, Reino Unido).

Técnica

O procedimento pode ser realizado com o paciente sentado ou em decúbito lateral. A inserção pode ser tecnicamente menos difícil na posição sentada, porém, pode resultar em drenagem de maior volume inicial de LCR, devido à maior pressão de LCR nessa posição. A posição de decúbito lateral pode ser usada para inserção em um paciente anestesiado ou sedado. A introdução deve ser nos níveis vertebrais L3/L4 ou L4/L5 abaixo do limite da medula espinhal.

É preciso ter uma atenção meticulosa para assepsia, esfregando a região, cobrindo as costas e usando um borrifador de clorexidina, que deve secar antes da inserção da agulha. A técnica de inserção é similar à inserção de uma epidural, utilizando o soro fisiológico para detectar a perda de resistência e localizar o espaço epidural. Ao alcançar o espaço epidural, a seringa de perda de resistência deve ser removida e a agulha Tuohy lentamente colocada até penetrar a dura e o LCR fluir livremente. Se uma veia for atingida, mude para um nível vertebral diferente e garanta que a heparinização atrase por pelo menos 60 minutos. Se duas veias forem atingidas, considere adiar a cirurgia. O cateter é então inserido via intratecal, deixando de 6 a 9 cm no espaço. Se houver parestesia persistente, o cateter deve ser retirado até que isso seja resolvido. Não se deve usar filtros pois podem obstruir o fluxo de LCR. O cateter deve ser prendido nas costas do paciente com um curativo transparente para evitar a área cirúrgica. A sucção de LCR deve ocorrer após o cateter estar preso e o posicionamento do paciente na mesa de operação.

Ajustando o sistema de drenagem de LCR

O sistema deve conter um transdutor sem descarga e as torneiras de três vias devem ser rotuladas para evitar administrações inadvertidas de líquidos ou fármacos. Deve-se usar uma técnica asséptica rigorosa, evitando clorexidina. A Agência Nacional de Segurança do Paciente não recomenda o uso de um sistema de drenagem codificado por cores, no entanto, isso pode evitar confundi-lo com outros transdutores.¹⁸

O transdutor deve ser posicionado em uma altura consistente, por exemplo, no nível da inserção do dreno, no átrio direito ou no tragus, e a onda de pressão deve ser rotulada como PIC (pressão intracraniana) no monitor. A câmara de gotejamento fica cerca de 15 cm abaixo do transdutor. A torneira de três vias controla se a pressão do LCR é monitorada (puxe para o dreno) ou se o LCR é drenado (puxe para o transdutor). A Figura 2 mostra o sistema de drenagem de LCR montado.

Figura 2. Exemplo de um sistema de drenagem de líquido cefalorraquidiano montado. O sistema está aberto para drenagem neste exemplo e exibido na mesa para melhor visualização. (Imagem disponibilizada pela Dra. Emma James, Anestesista Consultora, Hospital St Mary e usada com permissão.)

GERENCIAMENTO INTRA-OPERATÓRIO

O objetivo da drenagem de LCR é manter a PPM acima de 70 mmHg. Uma pressão de LCR abaixo de 10 mmHg e uma PAM entre 80 e 100 mmHg deve ser controlada.³ Com a drenagem contínua de LCR, há risco de ruptura das veias subdurais e de hemorragia intracraniana. Em vez disso, quando a pressão de LCR se aproximar ou passar de 10 mmHg, o LCR deve ser drenado em incrementos de 5 a 10 mL até a pressão retornar a 10 mmHg. Se a pressão de LCR continuar a subir apesar da drenagem, a PAM deve ser aumentada até que a PPM seja maior que 70 mmHg. Em circunstâncias normais, a taxa de drenagem não deve passar 15 mL/h. É conveniente considerar a queda fisiológica normal do LCR, que é de aproximadamente 10 a 20 mL/h, para prevenir a drenagem excessiva.

GERENCIAMENTO PÓS-OPERATÓRIO

Pacientes com drenos lombares de LCR devem ser cuidados no pós-operatório em unidades de alta dependência ou de cuidados intensivos onde os médicos são treinados para controlar drenos de LCR. As seguintes variáveis devem ser monitoradas no período pós-operatório: pressão do LCR, PAM, escala de coma de Glasgow, diâmetro e reatividade da pupila, força e sensação dos membros inferiores e volume e cor do LCR drenado. O local do cateter deve ser inspecionado regularmente à procura de infecções e vazamento de LCR. Se o paciente for ventilado de forma invasiva, a sedação deve ser mantida regularmente para possibilitar a avaliação neurológica.

Se a pressão do LCR passar de um limite convencionado, por exemplo 10 mmHg, deve-se realizar outras drenagens como dito acima. A drenagem deve ocorrer com o paciente semirreclinado a 30 graus ou menos. Se o aumento da pressão de LCR persistir, deve-se almejar uma PAM maior.

Se o paciente desenvolver um déficit neurológico dos membros inferiores, a LCR deve ser drenada livremente com o paciente deitado até que a pressão de LCR seja menor que 5 mmHg. A PAM deve ser aumentada acima de 90 mmHg e a hemoglobina mantida acima de 100g/dL. Exames de imagem da medula espinhal devem ser considerados se os sintomas persistirem, pois pode ocorrer paraplegia secundária a um hematoma neuraxial, uma complicação da inserção do dreno espinhal.

Tabela 2. Complicações associadas à drenagem do líquido cefalorraquidiano (LCR) lombar para cirurgia da aorta toracoabdominal.^5,20

Anticoagulação

A Sociedade Americana de Anestesia Regional recomenda um atraso de 60 minutos entre a técnica de neuraxial e a heparinização sistêmica e a maioria das instituições concordam com isso. A profilaxia de tromboembolismo venoso é administrada no pós-operatório com o dreno fixado, no entanto, deve haver tempo suficiente entre a administração de heparina nos dois lados da remoção do cateter de acordo com as orientações locais.

Remoção do Cateter

A drenagem de LCR deve continuar por pelo menos 48 horas no pós-operatório, uma vez que o risco de desenvolver uma LME é alto nos primeiros dois dias. Em caso de uma alteração neurológica nos membros inferiores, o dreno pode permanecer fixado por até cinco dias. Após cinco dias, o risco de infecção aumenta consideravelmente. Antes da remoção, algumas instituições orientam fazer a clampagem do dreno por um certo tempo, permitindo que a pressão do LCR normalize enquanto a neurologia dos membros inferiores é avaliada.

COMPLICAÇÕES

A taxa geral de complicações associadas à drenagem do LCR lombar é de 6,5%.²⁰ A presença dos fatores a seguir é associada com um alto risco de complicações: o uso de um cateter de diâmetro mais largo e agulha Tuohy, dificuldade de inserção e LCR ensanguentado.¹⁹ A Tabela 2 mostra a incidência de complicações relacionadas à drenagem do LCR lombar.