Guía de Práctica clínica para el manejo de pacientes con COVID-19 en cuidados intensivos

INTRODUCCION

SARS-CoV-2 es el virus responsable de la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). La transmisión es predominantemente por inhalación de gotas que contienen el virus vivo. La COVID-19 representa un desafío sanitario mundial sin precedentes. A partir del 1 de junio de 2020, ha habido 6.189.560 casos confirmados en todo el mundo y se estima que 372.469 pacientes han muerto como resultado de la infección (1). Sin embargo, debido a la capacidad global limitada actual para realizar testeos generalizados, estas cifras pueden representar subestimaciones significativas del verdadero impacto de la enfermedad. En algunas series de casos, hasta el 12% de los casos hospitalarios requieren apoyo adicional más allá de lo que se puede proporcionar en un entorno normal de sala (2).

El objetivo de este artículo es proporcionar consejos prácticos sobre el manejo de pacientes críticos con esta enfermedad. Hemos utilizado un enfoque de sistemas de órganos y, en particular, hemos resaltado aquellas áreas donde el manejo de estos pacientes difiere del manejo de otros pacientes críticos.

ANTECEDENTES

Desde la descripción inicial de una nueva infección respiratoria viral en Wuhan, China a mediados del 2019, COVID-19 se ha convertido en una pandemia. La amplia mayoría de individuos afectados cursan con síntomas gripales leves y aunque también se ha descrito una infección asintomática, algunos de esos infectados desarrollarán una enfermedad grave, mortal.

La característica principal de COVID-19 grave es la falla respiratoria hipóxica. Los pacientes con enfermedad severa también pueden desarrollar falla multiorgánica progresiva. El pilar actual del tratamiento es de soporte y no existen en la actualidad tratamientos específicos que hayan demostrado mejorar el pronóstico de los pacientes con COVID-19. Este artículo discutirá los elementos principales del tratamiento de soporte para estos pacientes.

MANEJO CLÍNICO

ABCD

A. Vía aérea

Resumen de recomendaciones para intubación de emergencia en pacientes adultos con COVID-19

La ruta predominante de transmisión del SARS-CoV-2 es por vía de inhalación de gotas que contienen el virus vivo. Las mayores cargas virales se encuentran en el tracto respiratorio y se correlacionan con la severidad de la enfermedad (3,4). En algunas series de casos, 2.3% de pacientes hospitalizados con COVID-19 y hasta 7.1% de pacientes admitidos a UCI requieren ventilación mecánica invasiva (VMI) (5,6). La intubación representa un procedimiento de alto riesgo para el paciente y el personal sanitario. Así como todos los procedimientos que generan aerosoles (AGP), incluyendo intubación traqueal, el riesgo de diseminar la infección a los profesionales de la salud está presente, por lo que proteger al personal sanitario es de suma importancia cuando se maneja la vía aérea.

El personal de manejo de la vía aérea debe mantenerse al mínimo requerido. Todos los miembros del equipo deben vestir equipo de protección personal contra “generador de aerosoles” (AGPPE), habiendo recibido el entrenamiento adecuado en como ponerlo y quitarlo (7). Un adecuado AGPPE incluye guantes, bata manga larga resistente a fluidos, mascarilla (N95 o FFP3 equivalente) y protección ocular, como visores o gafas. Si las batas no son resistentes a fluidos, se debe utilizar encima un delantal resistente a fluidos. AGPPE debe ser utilizado cuando se realiza cualquier procedimiento generador de aerosoles y al proveer cuidados directos a pacientes intubados y ventilados, dado el riesgo de desconexión accidental del circuito respiratorio.

El riesgo de contaminación del personal sanitario y el requisito de utilizar el equipo de protección personal completo durante la intubación, indudablemente complica la ejecución de este procedimiento. Sin embargo, los mismos principios se aplican para cualquier otra intubación de emergencia. Se han publicado muchas guías clínicas y listas de verificación para la intubación traqueal de emergencia en pacientes con COVID-19 y se aconseja la utilización de listas de verificación. Una lista de verificación publicada por el Colegio Real de Anestesistas del Reino Unido se expone más adelante. El equipo debe estar integrado por un intubador, asistente de intubación, administrador de fármaco y un circulante. El mensajero debe permanecer, de manera ideal, afuera del cuarto en el cual se está realizando el procedimiento, lo más alejado posible pero aun con la capacidad de comunicarse con el resto del equipo (8). Cuando haya disponibilidad, un carrito de intubación específico para COVID-19 y un cuarto aislado con presión negativa, deben utilizarse para disminuir el riesgo de contaminación cruzada. El individuo con la mayor experiencia en intubación debe manejar la vía aérea para asegurar el éxito al primer intento y se aconseja el uso de videolaringoscopía. La figura 1 ilustra un ejemplo de la lista de verificación cognitiva para la intubación de emergencia.

La secuencia sugerida en esta lista de verificación puede ser adaptada, basada en disponibilidad de equipo y práctica rutinaria. Algunos puntos en particular para resaltar son:

• Poner especial atención a la planificación del procedimiento y asignación de roles; puede ser difícil comunicarse una vez vestidos con el equipo completo de protección personal.
• Preoxigenar con un Water’s (Mapleson C) o circuito anestésico durante 3-5 minutos y utilizar una técnica de dos manos para asegurar una colocación ajustada de la mascarilla (Figura 2).
• Realizar una secuencia de inducción rápida. Ketamina 1-2 mg/kg es un agente inductor adecuado. Si se requiere, se puede co-administrar con opioides como Fentanilo 1 mcg/kg. Rocuronium 1 mg/kg o Suxametonio 1.5 mg/kg son adecuados como relajantes musculares.
• Evitar ventilación con mascarilla de mano, si es seguro para el paciente, pero no si hay presencia de hipoxia severa. De ser necesario, utilizar técnica de 2 manos, 2 personas (Figura 2) con bajo flujo y baja presión.
• Infle el neumotapón previo a la ventilación.
• Para evitar la desconexión accidental del circuito, empuje y gire todas las conexiones.
• Siempre coloque un filtro de intercambio de calor y humedad (HMEF), el cual incorpora un filtro microbiológico entre el montaje del catéter y el circuito, a no ser que utilice un circuito húmedo con humidificación, que debe ser colocado al final de la extremidad espiratoria.
• Posterior a la estabilización, circuitos húmedos deben ser utilizados para pacientes recibiendo VMI con COVID-19. HMEF deben ser revisados al menos 12 horas para colección de fluidos.
• Utilice succión en línea para minimizar las desconexiones del circuito. Si es necesaria una desconexión considere amordazar el tubo endotraqueal. Esto debe realizarse posterior a la pausa inspiratoria en pacientes con hipoxia profunda con el cuidado de no dañar el tubo; este daño puede causar obstrucción de la vía aérea.

Figura 1. Ayuda cognitiva para la intubación de emergencia en pacientes con COVID-19. eFONA – frente de emergencia para acceso frontal de cuello, BVM – bolsa máscara (AMBU), RSI –secuencia rápida de intubación, SGA – vía aérea supraglótica, MACOCHA score – Mallampati 3-4 (5 puntos), Apnea obstructiva del sueño (2 puntos), movilidad cervical reducida (1 punto), apertura bucal limitada,3cm (1 punto), coma (1 punto), hipoxia ,80% (1 punto), no-anestesiólogo (1 punto). Reproducido de (8).

• Utilice algoritmos estándar para intubaciones fallidas, de ser necesario incluir dispositivos supraglóticos de segunda generación para rescate de la vía aérea.
• Inicialmente cubra equipo de un solo uso y descártelo una vez el paciente es trasladado al área donde se le brindará el resto de atención. Desinfecte el equipo reutilizable según las instrucciones del fabricante.
• Retire el equipo de protección personal cuando salga de la habitación del paciente. Preste especial atención de no contaminar a los demás ni a usted. Existen diversas guías con recursos visuales del Centro de Prevención y Control para Enfermedades, para quitarse y ponerse el equipo de protección personal (9).

Figura 2. (a) técnica 2-personas, 2-manos con la posición “VE” (b) la position “C” debe evitarse. Reproducido de (8), imagen original reproducida con permiso de Dr A Matioc.

B.  RESPIRACIÓN

Respiratorio

La falla respiratoria es una característica de la infección severa por COVID-19. La mayoría de pacientes hospitalizados requieren oxígeno. A nivel mundial, existe una variación generalizada en la disponibilidad y el uso de soporte respiratorio para aquellos que desarrollan insuficiencia respiratoria severa por COVID-19. De los admitidos en la UCI en el Reino Unido, el 60.7% recibió formas no invasivas de soporte respiratorio, como oxígeno nasal de alto flujo (HFNO) y ventilación no invasiva (VNI), y el 71.1% recibió IMV (6). El soporte respiratorio para COVID-19 es un área en evolución y los consejos sobre el uso de técnicas como el oxígeno nasal de alto flujo (HFNO) y la ventilación no invasiva (NIV) en particular han cambiado. Al principio de la pandemia, se sugirió que tanto el HFNO como la VNI estaban contraindicados, debido al riesgo de aerosolización del SARS-CoV-2 y la propagación de la infección asociada con estas técnicas. Recientemente, ha habido un uso creciente de ambas técnicas en muchas partes del mundo, a pesar de las preocupaciones sobre el alto consumo de oxígeno de los dispositivos de alto flujo. Este uso creciente de HFNO y VNI ha sido impulsado en parte por las dificultades asociadas con la ventilación mecánica en este grupo de pacientes, ampliado más adelante y también por la reevaluación del riesgo de infección por HCW asociada con HFNO en particular. También ha habido un uso cada vez mayor de posición en prono tanto para pacientes con ventilación mecánica como para aquellos que reciben soporte respiratorio no invasivo. La ventilación en prono, HFNO, NIV e IMV se discutirán más adelante.

Posición en prono

La posición en prono, en comparación a la posición supina convencional, ha demostrado mejorar la oxigenación y disminuir la mortalidad en pacientes con ventilación mecánica con SDRA moderado-severo (10). Recientemente, ha habido un aumento en el uso de posición en prono para pacientes con COVID-19 recibiendo apoyo respiratorio básico. De manera importante, la posición en prono no requiere de un especialista ni equipo adicional y muchos pacientes sin sedación con mascarilla de oxígeno, HFNO o VNI incluso pueden ser capaces de girarse a posición prono. Se aconseja que los pacientes adecuados pasen el mayor tiempo posible en posición prono. Los pacientes en ventilación mecánica que responden a la posición en prono, demostrado por una mejoría en la oxigenación, deben permanecer en dicha posición durante al menos 12-16 horas. Esto debe ser repetido a diario hasta que mejore la oxigenación. Los pacientes despiertos pueden no tolerar permanecer este tiempo en prono. Con el fin de minimizar el tiempo que se pasa en posición supina, se puede recomendar a los pacientes con apoyo respiratorio básico que alternen la posición supina con una posición en prono y lateral derecha e izquierda (11).

Indicaciones sugeridas para posición en prono despierto:

• COVID-19 sospechoso o confirmado y
• Requerimiento de fracción inspirada de oxígeno (FiO₂) > 28 para alcanzar SpO₂ 94-95% (o 88-92% si hay riesgo de hipercapnia)

Indicaciones sugeridas para posición en prono para pacientes con ventilación mecánica:

• COVID-19 sospechoso o confirmado y
• Relación PaO2: FiO₂ (relación P:F ) de < 150 mmHg

Contraindicaciones absolutas para posición en prono:

• Necesidad inmediata de intubación
• Compromiso hemodinámico significativo
• Estado mental alterado / agitación
• Lesión torácica/espinal inestable

Contraindicaciones relativas para posición en prono:

• Lesiones faciales
• Convulsiones
• Obesidad mórbida
• Embarazo en el 2do o 3er trimestre
• Úlceras anteriores por presión
• Cirugía abdominal reciente

Oxígeno Nasal de Alto Flujo (HFNO)

El HFNO ha demostrado reducir la mortalidad a 90 días en falla respiratoria hipóxico aguda no relacionada a COVID-19 incluyendo Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA o ARDS en inglés) en comparación con mascarilla facial y VNI (12). A pesar de las recomendaciones previas que desaconsejan el uso de HFNO en pacientes con COVID-19, ha habido un cambio generalizado de opinión. El HFNO es recomendado actualmente como terapia respiratoria no invasiva de primera línea por el Instituto Nacional de Salud, la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos y, para algunos grupos de pacientes, la Organización Mundial de la Salud (13–15).

HFNO debe ser considerado para pacientes que no pueden, o se predice que no podrán mantener saturaciones de oxígeno adecuadas mientras reciben el máximo de oxígeno vía mascarilla con reservorio o mascarilla de no reinhalación. Sin embargo, un ensayo de HFNO no será apropiado para todos los pacientes y se deberá realizar un triaje cuidadoso. Los cuidados palitativos pueden ser adecuados en algunos pacientes. Además, los pacientes que son muy hipóxicos o que tienen un esfuerzo respiratorio muy alto, tienen una mayor probabilidad de no aprobar una prueba de terapia con HFNO (16). Estos pacientes pueden requerir ventilación mecánica inmediata en su lugar. En cuanto a los pacientes que están planificados para someterse a un ensayo de CPAP, se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones:

• Aclarar el límite de atención e informar la atención intensiva del paciente si corresponde
• Cumplir con las medidas localmente acordadas para control de la enfermedad. Globalmente existe una variación significativa en cuanto a esto. La práctica aceptada varía desde el uso de salas de presión negativa, salas estándar, cohorte de pacientes infectados y casos de enfermería sospechosos o confirmados en salas estándar, siempre que usen una máscara quirúrgica sobre la parte superior de sus cánulas de alto flujo.
• El personal sanitario debe utilizar AGPPE en todo momento.
• La escalada rápida de la atención, incluida la provisión de RSI y la transferencia a cuidados intensivos debe estar disponible.
• Evaluar la respuesta dentro de 30-60 minutos de iniciado HFNO
• A menos que exista un riesgo de insuficiencia respiratoria hipercárbica tipo 2, es posible que no se requiera un muestreo de de gases en sangre arterial, siempre que la SpO2 se controle continuamente.
• Ajustes iniciales sugeridos:
  • Flujo 40 l/min
  • FiO₂ titulado según la severidad de hipoxia (sugerido por lo menos 6)
• Apunte SpO2 94-96% a menos que exista riesgo de insuficiencia respiratoria tipo 2 (si es así, considere VMI o BIPAP)
• Considere posición en prono y revise SpO₂ después de cada cambio de posición. Los pacientes que permanecen en posición supina, deben sentarse a 30-60 grados.
• La falta de mejoría o un deterioro debe provocar la consideración de una revisión inmediata de los cuidados intensivos.

Soporte ventilatorio no-invasivo

Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)

Aunque en algunos países se ha recomendado la CPAP como un soporte no invasivo de primera línea para pacientes con COVID-19 hipóxico, esto sigue siendo controvertido (17). CPAP no reemplaza la necesidad de VMI, pero el uso temprano puede retrasar o prevenir la necesidad de VMI. Los puntos clave a considerar para el uso de CPAP en COVID-19 son muy similares a los enumerados para el HFNO. Los ajustes iniciales sugeridos son CPAP 10 cm H2O y un FiO2 titulado para lograr un SpO2 objetivo del 94-96%, excepto en presencia de insuficiencia respiratoria aguda o insuficiencia respiratoria crónica tipo 2 agudizada, en cuyo caso el SpO2 meta entre 88-92% es apropiado.

Presión positiva en la vía aérea a dos niveles (BIPAP)

Por lo general, no se requiere ventilación no invasiva en pacientes con COVID-19 con pulmones previamente normales, ya que la complianza generalmente está preservada en la fase inicial de la enfermedad. Sin embargo, en pacientes que esperan la intubación por un trabajo respiratorio elevado, el BIPAP puede considerarse como una terapia puente. De lo contrario, el BIPAP debe reservarse para aquellos que presentan insuficiencia respiratoria crónica agudizada con acidosis respiratoria documentada (17).

Ventilación mecánica invasiva

Fenotipos

Se ha postulado que existen dos fenotipos distintos en pacientes con COVID-19 (18). Esta hipótesis, que permanece en controversia, puede ser útil para entender porque diferentes pacientes con falla respiratoria por COVID-19 pueden responder a diferentes tratamientos, al igual que algunos individuos en diferentes momentos en el curso de su enfermedad. (18) Los dos fenotipos han sido designados como “Tipo-L” y “Tipo-H”.

Se ha sugerido que durante las etapas iniciales de la enfermedad por COVID-19, los pacientes se presentan con un fenotipo “Tipo-L”. Luego pueden hacer transición a “Tipo-H” a medida que progresa la enfermedad (18).  Se ha sugerido que la transición del tipo L al tipo H puede ser causada por la neumonía COVID-19 en sí o por una lesión pulmonar autoinfligida por el paciente (P-SILI en inglés). Se cree que esta última es causada por respiraciones espontáneas de alto volumen tidal (V_T). El tipo H se comporta de manera similar al Síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA o ARDS en inglés).

Tabla 1. Características definitorias de Fenotipo adaptadas de (18).

Estrategias ventilatorias

Los enfoques iniciales para la provisión de ventilación mecánica para pacientes con COVID-19 reflejaron las estrategias habituales empleadas en el SDRA. Sin embargo, algunos han sugerido que este enfoque, que utiliza altos niveles de presión espiratoria final positiva (PEEP), podría ser perjudicial durante la fase temprana de la enfermedad (fenotipo tipo L) (19,20). Desde el principio, los pacientes de tipo L tienen pulmones conformes, se ha sugerido que valores de V_T más altos de hasta 8-9 ml / kg en estos pacientes pueden ser apropiados, principalmente para reducir la incidencia de hipercapnia y atelectasia de absorción asociadas con un V_T más bajo, aunque esto sigue siendo muy controvertido y es contrario a la gestión central del SDRA. Esto, junto con niveles más bajos de PEEP (8-10 cm H2O) puede reducir la lesión pulmonar inducida por el ventilador (VILI en inglés) y la progresión hacia el fenotipo Tipo H. Los pacientes que hacen la transición al fenotipo tipo H se comportan mucho más como los pacientes con SDRA clásico y requieren niveles más bajos de V_T (5-6 ml/kg) y niveles más altos de PEEP (hasta 15 cm H2O) (20). La Figura 3 contiene un resumen de recomendaciones clínicas para SDRA leve y moderado a severo. La Tabla 2 enumera los objetivos fisiológicos sugeridos. Ambos se amplían en el texto.

Paso 1

Configuraciones iniciales del ventilador (22,23)

Paso 2

Estrategias para optimizar la oxigenación.

• Destete la FiO2 para mantener la SpO2 meta inicial alrededor del 92-96% (14). La meta de la saturación de oxígeno puede reducirse aún más en presencia de problemas graves de oxigenación.
• Considere evaluar la Complianza: (20)

Figura 3. Resumen de las recomendaciones clínicas para ventilación COVID-19. Adaptado de (13). Pplat – presión meseta

Tabla 2. Metas sugeridas al comenzar la ventilación mecánica invasiva. * Es posible que se requiera hipercapnia permisiva para limitar la lesión pulmonar inducida por el ventilador y, por lo general, se tolera bien si el paciente está hemodinámicamente estable hasta un pH de 7.1 – 7.15 (21)

• • Si >50 ml/cm H₂O considere una estrategia de PEEP más baja (<10 cm H2O) y un V_T de hasta 8 ml / kg (fenotipo Tipo L), aunque un V_T más alto, sigue siendo controvertido.
  • Si <50 ml/cm H2O considere una estrategia de PEEP más alta (hasta 15 cm H2O) y un V_T más bajo de hasta 6 ml/kg (fenotipo tipo H)
• Si la presión de distensión (driving pressure) >14 cm H2O reduzca el V_T hasta <14 cm H2O (mínimo V_T 4 ml / kg) (14,24)
• Relación P: F <200 mm Hg:
  • Considerar Bloqueantes Neuromusculares -NMB en inglés (preferible en bolos)
  • Considerar una estrategia de PEEP más alta (monitorice por barotrauma)
  • Considerar la ventilación en prono por 12-16 horas
  • Si está en prono, asíncrono o con Pplat >30 cm H2O considerar la infusión de NMB durante 24 horas

Paso 3

Terapias de rescate

Si el ratio P: F no mejora, las siguientes estrategias deben ser consideradas para ambos grupos:

• Posición en prono, si no lo ha hecho ya
• Infusión de bloqueantes neuromusculares durante 24 horas, especialmente si está en prono, hay disincronía o está con altas presiones inspiratorias. Sin embargo, hay datos de ensayos contradictorios para el uso del bloqueo neuromuscular; el ensayo ACURASYS 2010 demostró un beneficio a 90 días en la mortalidad, con el uso de cisatracurio, pero el ensayo ROSE más reciente no demostró un beneficio en la mortalidad (25,26)
• Referir a oxigenación con membrana extracorpórea, si está disponible.
• Terapias adyuvantes como la prostaciclina y óxido nítrico pueden ser consideradas, aunque la evidencia en pacientes no-COVID-19 con SDRA sugiere que no hay beneficio en la mortalidad con el uso rutinario de estos agentes (14). Tanto el óxido nítrico inhalado como la prostaciclina (epoprostenol) pueden mejorar la relación V/Q y ambos también pueden descargar un ventrículo derecho insuficiente, al igual que la prostaciclina intravenosa.
• Considere la ventilación por liberación de presión de vía aérea (APRV) si está familiarizado con este modo (aunque no se ha comprobado que exista un beneficio de supervivencia asociado con este modo de ventilación), ya que puede mejorar la oxigenación y reducir el número de días en ventilación (27).

Destete de la ventilación mecánica

Esto debe realizarse con mucha cautela. Existe la preocupación de que probar la respiración espontánea demasiado temprano aumenta la demanda de oxígeno, promueve el edema pulmonar y pone al paciente en riesgo de P-SILI debido a presiones intratorácicas negativas excesivas. La reducción del soporte ventilatorio debe realizarse con precaución y los ensayos de respiración espontánea solo deben intentarse hacia el final del proceso de destete (20).

Tabla 3. Configuraciones sugeridas del ventilador al comenzar la ventilación mecánica invasiva

Extubación

Un ensayo de destete con vistas a la extubación debe considerarse una vez que los pacientes hayan cumplido los siguientes criterios (o similares) y tengan un índice de respiración rápido de menos de 100-105 mientras esté en modo espontáneo de ventilación (28):

• Estado cognitivo cooperativo mientras está fuera de la sedación.
• Tos adecuada
• Ausencia de secreciones excesivas
• SpO₂ > 90% con FiO₂ ≤ 4
• Presión de soporte ≤10 cm H₂O
• PEEP ≤ 8 cm H₂O
• RR < 35/minute (frecuencia respiratoria)
• V_T > 5 ml/kg
• Capacidad vital >10 ml/kg
• Presión máxima inspiratoria ≤ 20-25 cm H₂O

Las tasas de extubación fallidas, en pacientes con COVID-19, son de hasta el 60% según se han informado en las primeras 24-48 horas (24). Un factor que contribuye es una mayor incidencia de edema de vía aérea clínicamente significativo. Para reducir la posibilidad de una extubación fallida, se han sugerido las siguientes medidas (19):

• Compruebe rutinariamente si hay una fuga audible en el manguito cuando el este se desinfla temporalmente antes de cualquier extubación planificada. No continúe si no hay fugas en el manguito. La orofaringe debe succionarse antes de la deflación del manguito para minimizar la posibilidad de microaspiración.
• Realice fisioterapia torácica y aspiración traqueal según sea necesario
• Considere administrar dexametasona intravenosa (4mg cada 6 horas) en las 24 horas previas a la extubación
• Administre adrenalina nebulizada (5 ml of 1:1000) si hay un estridor post-extubación

Después de la extubación, los pacientes con COVID-19 confirmado deben usar una mascarilla quirúrgica encima de una máscara de oxígeno o cánulas nasales. La orientación actual sugiere que a menos que hayan tenido 2 pruebas de reacción en cadena de polimerasa de transcripción inversa negativas para coronavirus, con 24 horas de diferencia, siguen siendo un riesgo de infección (15). Sin embargo, esta es un área de controversia y muchos centros continúan agrupando a estos pacientes hasta el alta hospitalaria. La traqueostomía puede ser necesaria, pero esto requiere una consideración cuidadosa.

C.  CARDIOVASCULAR

La enfermedad cardiovascular preexistente es común entre los pacientes con COVID-19; La incidencia de hipertensión y cardiopatía isquémica en este grupo es del 17,1% y del 16,4%, respectivamente (29). Los pacientes con COVID-19 con enfermedad cardiovascular subyacente tienen mayor probabilidad de requerir cuidados intensivos, y una vez ingresados ​​en una unidad de cuidados intensivos, tienen una tasa de mortalidad más alta, hasta 5 veces en algunos estudios (4). Muchos pacientes están profundamente deshidratados al ingreso al hospital. Esto los expone a un mayor riesgo de complicaciones cardíacas y renales, especialmente si se utiliza una estrategia de líquidos excesivamente conservadora, que no tiene en cuenta las pérdidas preexistentes. Se ha observado insuficiencia cardíaca en hasta una cuarta parte de los pacientes con COVID-19 y casi la mitad no tiene antecedentes de enfermedad cardíaca. Esto, combinado con la posible disfunción ventricular derecha observada en el SDRA, aumenta el desafío de proporcionar a estos pacientes una reanimación con líquidos adecuada (30). En esta sección discutiremos las complicaciones cardiovasculares específicas informadas en COVID-19 y detallaremos las estrategias de apoyo hemodinámico apropiadas.

Miocarditis

Al igual que los coronavirus anteriores, como el Síndrome Respiratorio del Medio Oriente, COVID-19 tiene una asociación con lesión miocárdica y miocarditis. Los pacientes pueden presentar dolor torácico, disnea, insuficiencia ventricular izquierda y arritmias (30). Tanto el infarto de miocardio como la miocarditis causarán niveles anormalmente elevados de troponina y un electrocardiograma puede no diferenciar entre estas dos patologías. Por esta razón, la ecocardiografía (ECHO) puede ser útil; Las anomalías regionales del movimiento de la pared (RWMA) a menudo están presentes en el infarto de miocardio, mientras que los pacientes con miocarditis generalmente tendrán disfunción global del movimiento de la pared, pero no RWMA (30). Debido a la inflamación sistémica y los estados hipercoagulables observados en COVID-19, los pacientes también tienen un mayor riesgo de síndromes coronarios agudos, incluidos los infartos de miocardio con elevación del ST y sin elevación del ST.

Agentes vasoactivos

Los lineamientos de la campaña de vigilancia de sepsis para el tratamiento de pacientes con COVID-19 sugieren que no hay alteración de los valores meta aceptados de presión arterial media (PAM) para pacientes con sepsis (60-65 mm Hg en pacientes sin antecedentes de hipertensión). Cuando se requiere soporte vasoactivo, se debe usar noradrenalina como agente de primera línea. La adrenalina y la vasopresina son agentes adecuados de segunda línea si no hay disponible noradrenalina (14). Si el PAM objetivo no se logra a pesar de la terapia con noradrenalina, la vasopresina debe considerarse como un agente adicional.

Insuficiencia Cardíaca y Shock

Los pacientes con evidencia de insuficiencia cardíaca en la ecocardiografía o el examen clínico pueden requerir dobutamina además de noradrenalina cuando la hipoperfusión persiste a pesar de la reanimación adecuada con líquidos (14).

Shock refractario

Se deben considerar dosis bajas de corticosteroides (por ejemplo, 50 mg de hidrocortisona intravenosa 4 veces al día) (14) en pacientes con shock refractario.(14)

Disfunción Ventricular Derecha

La disfunción ventricular derecha (VD), incluido el cor pulmonale agudo, es una complicación reconocida de COVID-19. Como se ve en el SDRA clásico, la disfunción del VD se asocia comúnmente con un aumento de la mortalidad (31). Resulta en inestabilidad hemodinámica debido a los efectos combinados del aumento de la postcarga, debido a la inflamación y trombosis capilar alveolar y pulmonar, además de hipercapnia, hipoxia y ventilación mecánica. La administración adicional de líquidos en este contexto puede exacerbar la disfunción del VD debido a la sobrecarga de líquidos (32). El monitoreo de NT-proBNP o troponina T cardíaca también se puede utilizar para proporcionar una indicación de empeoramiento de la disfunción miocárdica. La Tabla 4 detalla algunos de los enfoques que pueden ser útiles para reducir la disfunción ventricular derecha (33). La disfunción del VD puede diagnosticarse clínicamente como se resume en la tabla 5, pero cuando está disponible, la ecocardiografía es la investigación de elección.

Claramente, algunos de los objetivos de la tabla 4 pueden ser imposibles de alcanzar, particularmente en pacientes con SDRA grave. Además de la posición en prono, se han utilizado vasodilatadores pulmonares (por ejemplo, epoprostenol) o inodilatadores (por ejemplo, levosimendán y milrinona) para reducir la postcarga en el ventrículo derecho al reducir la vasoconstricción pulmonar hipóxica (33).

Investigaciones para disfunción del ventrículo derecho

Tromboprofilaxis y anticoagulación

Se ha observado una tasa de trombosis superior a la esperada en pacientes con COVID-19 gravemente enfermos (34). Se ha observado enfermedad tromboembólica venosa (TEV) espontánea y provocada (por ejemplo, asociada a catéter). Por lo tanto, es apropiado adoptar un umbral más bajo para obtener imágenes de estos pacientes para descartar la enfermedad de TEV. La afectación arterial, como el ICTUS, también se ha informado, pero no con tanta frecuencia. Además de los coágulos de vasos grandes, se han descrito microtrombos en la microvasculatura pulmonar. Se cree que estos contribuyen a una pobre perfusión pulmonar en ausencia de embolia pulmonar (EP) demostrable (34). Consenso de las directrices internacionales para todos los aspectos de la terapia anticoagulante todavía están a la espera. En la práctica, se utilizan ambas heparinas de bajo peso molecular (HBPM) a dosis terapéuticas e infusiones de heparina no fraccionada (UFH). Se requiere la modificación de dosis de HBPM en pacientes con aclaramiento de creatinina, 30 ml.min-1. Cuando esté disponible, los niveles de anti-factor-Xa deben usarse para controlar la efectividad de la terapia con HBPM.

Cuando hay un alto índice de sospecha clínica de que un paciente tiene EP y tiene signos de tener un estado hipercoagulable, como marcadores inflamatorios altos, se debe considerar la anticoagulación terapéutica incluso si la imagen está retrasada o no está disponible, siempre que no haya contraindicaciones (34).

D.  DISCAPACIDAD

La sedación profunda a menudo es necesaria para facilitar la ventilación mecánica para pacientes con muy mala función respiratoria. Como anécdota, hemos encontrado que muchos pacientes con COVID-19 requieren dosis más altas de medicamentos sedantes de lo que se esperaría en pacientes similares ventilados mecánicamente con insuficiencia respiratoria por otras causas. Para minimizar las complicaciones asociadas con la sedación profunda que incluyen delirium y ventilación mecánica prolongada, el nivel de sedación se debe evaluar con frecuencia utilizando un método reconocido y siempre adaptado a la necesidad clínica. Las infusiones de opioides y benzodiacepinas o propofol son una combinación común para la analgesia y la sedación de pacientes ventilados. Hay muy poca evidencia de superioridad de un régimen sobre otro. Algunas veces se pueden requerir agentes adicionales como la clonidina y el hidrato de cloral.

Tabla 4. Estrategias para disminuir la disfunción ventricular derecha

Tabla 5. Investigaciones invasivas y no-invasivas para la disfunción ventricular derecha

BALANCE DE FLUIDOS

Al presentarse al hospital, muchos pacientes están significativamente deshidratados. Esto puede contribuir a una tasa más alta de lo esperado de lesión renal aguda, mayor riesgo trombótico y cortocircuito V/Q. Se debe utilizar una solución cristaloide equilibrada para la reanimación aguda de pacientes con COVID-19 con shock. Una vez que los pacientes han sido resucitados adecuadamente, el objetivo es mantener la euvolemia. Se ha demostrado previamente que una estrategia conservadora de líquidos dirigida a la euvolemia mejora la función pulmonar, reduce la duración de la ventilación invasiva y la duración de la estadía en la UCI sin aumentar la falla orgánica extrapulmonar en la lesión pulmonar aguda, en comparación con una estrategia liberal (35). Es importante reconocer que la disfunción aguda grave del VD puede simular hipovolemia grave (por ejemplo, taquicardia, bajo gasto cardíaco, alta variación de la presión del pulso). La capacidad de respuesta a los líquidos debe evaluarse utilizando los métodos estándar disponibles. La administración de diuréticos puede ser adecuada para reducir el edema y el equilibrio positivo excesivo de líquidos en ausencia de evidencia de inestabilidad cardiovascular, mala perfusión y shock.

Terapia de reemplazo renal

La lesión renal aguda es común en COVID-19; se ha informado hasta el 35% de los casos en UCI en el Reino Unido y más del 20% de las admisiones de COVID-19 a las UCI del Reino Unido recibieron terapia de reemplazo renal (6,24). Hay muchas causas potenciales para esta alta incidencia de insuficiencia renal, incluida una estrategia de líquidos demasiado conservadora, microtrombos renales o incluso una lesión viral directa en los túbulos renales. Los pacientes deben ser manejados siguiendo pautas establecidas basadas en evidencia. La hipercoagulabilidad puede ser responsable de la alta incidencia observada de coagulación del circuito de filtro. Para evitar esto, puede ser necesario combinar la anticoagulación del citrato regional del circuito con la anticoagulación terapéutica, utilizando una infusión de heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular (HBPM) (19). Muchas unidades han instituido el monitoreo de la terapia de HBPM utilizando ensayos de factor Xa debido a las preocupaciones con respecto a la resistencia adquirida a la heparina.

Además de los cambios en los protocolos de anticoagulación, la pandemia de COVID-19 ha requerido cambios en la administración de la terapia de reemplazo renal en sí. La escasez de equipos para suministrar soporte renal, así como la escasez de líquidos de reemplazo han sido reportados. Por estas razones, algunos centros han desarrollado protocolos para la administración de hemodiálisis intermitente y diálisis peritoneal, así como también utilizan tasas más altas de reemplazo renal durante un período de tiempo más corto, para permitir el intercambio de hemofiltros entre pacientes (19).

SISTEMA INMUNE

Linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria (sHLH), Síndrome de activación de macrocitos (MAS) y Síndrome antifosfolípido catastrófico (CAPS)

Estos son síndromes hiperinflamatorios poco comunes que pueden desencadenarse por neumonías virales graves (36). Los síndromes están asociados con una falla multiorgánica, un perfil elevado de citoquinas, y pueden estar asociados con trombosis (por ejemplo, CAPS). Para los pacientes con trombocitopenia y trombosis, también se debe considerar la trombocitopenia inducida por heparina (HIT).

Las características incluyen:

• Fiebre que no cede
• Citopenias
• Ferritina elevada
• SDRA

Todos los pacientes con COVID-19 grave tienen riesgo de síndromes hiperinflamatorios y el diagnóstico preciso puede permitir opciones de tratamiento específicas como la metilprednisolona cuando sea apropiado. Se aconseja el asesoramiento especializado de hematología o reumatología.

TRATAMIENTOS ESPECIFICOS Y ENSAYOS CLINICOS EN CURSO

Como se detalla en este artículo, la base del tratamiento para COVID-19 es de apoyo y de acuerdo con el tratamiento de otros pacientes con neumonía viral que causa insuficiencia respiratoria. Los principios fundamentales de la atención incluyen el uso de pautas basadas en la evidencia para el tratamiento de pacientes con SDRA (23,37). En el momento de la publicación de este artículo, no existe evidencia de ensayo clínico controlado randomizado (RCT) a favor de ningún tratamiento específico para COVID-19. Sin embargo, hay 331 ensayos que analizan las intervenciones farmacológicas (38).

CONSIDERACIONES ETICAS

Una pandemia presenta desafíos morales, logísticos y médicos muy difíciles para la fuerza laboral. Las decisiones deben guiarse por los siguientes principios éticos (39):

1. Justicia
2. Deber de cuidar
3. Deber de preservar recursos
4. Toma de decisiones transparentes
5. Constancia
6. Proporcionalidad
7. Responsabilidad

Para proteger contra el daño moral y brindar apoyo a las personas, idealmente, más de un médico debe tomar decisiones difíciles con respecto a la admisión, la asignación de recursos y la retirada del tratamiento de soporte vital. Cuando se considera la admisión a la UCI, las discusiones deben involucrar a los médicos de la UCI. En la UCI, las decisiones importantes, como la posible retirada del tratamiento de soporte vital, deben tomarse con un equipo multidisciplinario. Estas decisiones también deben discutirse con el paciente y sus representantes cuando sea posible.

La responsabilidad de los médicos individuales por sus decisiones tomadas, sigue siendo la misma durante una pandemia. Las decisiones deben estar alineadas con las directrices locales y / o nacionales y deben documentarse de manera clara y contemporánea. Los especialistas en ética médica y los comités de ética hospitalaria pueden ayudar con decisiones particularmente difíciles, especialmente cuando hay desacuerdos entre el equipo clínico y el paciente o sus representantes. Donde exista capacidad, la admisión a la UCI debe proceder como de costumbre. Cuando los recursos, como las camas, son limitados, deben asignarse en función de un sistema de clasificación apropiado. El sistema de clasificación específico que se utiliza debe mantenerse bajo revisión para que, a medida que crezca el conocimiento y la comprensión de la condición, se priorice y cuide a aquellos con la mayor capacidad de beneficio.

Resucitación cardiopulmonar (CPR)

Una discusión que aborde los objetivos de la atención y el estado de no resucitar (DNR) debe realizarse tan pronto como sea posible. Durante estas discusiones, se debe reconocer que ciertos recursos, como las camas de la UCI, pueden ser escasos si la salud el sistema en cuestión debe ingresar a los “estándares de atención de crisis”, donde algunos aspectos de la atención ordinaria pueden no ser posibles debido a restricciones severas de recursos (40). La falta de recursos y la necesidad de maximizar el número de vidas salvadas puede llevar a que no se intente la RCP en circunstancias específicas. Esto puede deberse a que se ha considerado que el paciente, a través de un proceso de triaje transparente y justo, no es elegible para la atención en la UCI o se está deteriorando a pesar de un período de cuidados intensivos óptimos (40). Al realizar la RCP, es esencial que los HCW estén protegidos. Esto requiere que los equipos usen AGPPE completo y adecuado antes de intentar la reanimación y asegurarse de que solo los médicos con experiencia en intubación de emergencia intenten asegurar la vía aérea (40).

FUERZA LABORAL Y LOGISTICA

Dotación del personal

Parte de la protección de los pacientes es garantizar que los trabajadores de la salud estén protegidos contra daños para que puedan continuar brindando atención. El personal que tiene más de 70 años o que tiene comorbilidades significativas que los colocan en un mayor riesgo de daño durante esta pandemia, debe considerar retirarse de la atención al paciente. En este caso, es posible asignar estos roles del personal lejos del contacto directo con el paciente, como la telemedicina y los roles logísticos o de planificación.

El aumento de la ocupación de la cama, junto con los altos niveles de enfermedad del personal, ha dado lugar a que muchos hospitales desarrollen nuevos modelos de trabajo con el objetivo de garantizar que se brinde atención a todos los pacientes afectados de la manera más segura posible durante toda la pandemia. Esto ha implicado la redistribución del personal de otras áreas a salas agudas y UCI. Esto presenta un desafío en términos de combinación de destrezas, ya que parte del personal del hospital puede no haber estado involucrado en la atención directa de este tipo de pacientes por algún tiempo. Brindar capacitación es una tarea inmensa. Las áreas que necesitan un enfoque particular incluyen:

• Colocación y retirada segura de equipos de protección personal.
• Orientación a la UCI u otro entorno nuevo
• Desarrollo de procedimientos operativos estandarizados para medicamentos, terapias y procedimientos, como la posición en prono
• Manejo agudo de emergencias médicas comunes.
• Interpretación de investigaciones a pie de cama comunes.
• Cómo realizar tareas administrativas simples, como completar un informe de alta o un certificado de defunció

Trabajar en un entorno desconocido puede provocar ansiedad entre el personal. Una capacitación presencial adecuada puede ayudar a abordar esto. En los casos en que esto sea insuficiente, se debe brindar asesoramiento y publicación de anuncios a los servicios de apoyo. El bienestar en su conjunto es extremadamente importante para combatir la fatiga de la fuerza laboral y cualquier morbilidad psicológica duradera. Debe haber un líder visible y accesible para el bienestar del personal, de modo que se pueda ofrecer apoyo oportuno.

Cadena de suministros

La pandemia de COVID-19 ha ejercido una presión sin precedentes sobre los sistemas de salud, incluidas muchas cadenas de suministro hospitalarias. Las áreas particulares de preocupación incluyen la provisión de ventiladores, oxígeno, medicamentos para sedación, líquidos de terapia de reemplazo renal, así como equipos y máquinas. Muchos organismos nacionales han brindado asesoramiento a los hospitales sobre estos temas. Los puntos particulares a destacar incluyen:

• Oxígeno
  • CPAP y HFNO requieren altas tasas de flujo de oxígeno. Las discusiones deben realizarse temprano con representantes de ingeniería médica para evaluar si el suministro de oxígeno disponible será suficiente para satisfacer la demanda. Existen herramientas de cálculo en línea que permiten a los hospitales cuantificar la oferta y la demanda de oxígeno para predecir dónde pueden surgir problemas en el suministro (41). En algunos hospitales, se han tenido que instalar nuevos evaporadores aislados al vacío para satisfacer las demandas proyectadas. También puede ser prudente suministrar oxígeno cuando sea posible a través de concentradores para aliviar la carga en el suministro por tuberías. Una solución, diseñada específicamente para su uso en entornos de bajos recursos son las máquinas de anestesia como la Diamedica Glostavent® Helix, que evita la necesidad de suministro de oxígeno por tubería al tener un concentrador de oxígeno integral que permite la entrega de hasta 10 l/ min (42).
• Anestésicos
  • Los departamentos de anestesia deben considerar proporcionar anestesia regional y neuroaxial cuando sea posible para preservar los niveles de medicamentos, como propofol y ketamina, que pueden ser necesarios para la inducción de anestesia o sedación en cuidados críticos. Cuando se requiere anestesia general, se deben considerar agentes de inducción alternativos como el tiopental (43). Deben usarse agentes anestésicos volátiles, en lugar de métodos intravenosos totales para proporcionar anestesia de mantenimiento, a menos que haya indicaciones específicas para este último. También puede haber problemas de suministro con Cis/ atracurio y rocuronio. Vecuronio, pancuronio y suxametonio se han sugerido como agentes alternativos. Las alternativas a la morfina también pueden ser consideradas. Las opciones posibles incluyen opioides alternativos (oxicodona, tramadol, petidina), bloqueos anestésicos locales e infusiones, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y clonidina.
  • Para obtener una lista completa de medicamentos alternativos para la práctica anestésica, consulte el apéndice 1.
•  Equipo
  • La demanda de bombas volumétricas, jeringas infusoras, bombas de alimentación enteral y máquinas de reemplazo renal serán altas durante la pandemia. Pueden ser necesarias estrategias como la hemodiálisis intermitente, la alimentación en bolo o el uso de mezclas apropiadas de medicamentos en una sola jeringa.

REHABILITACION

Se espera que los pacientes críticos con COVID-19 que sobreviven tengan una alta incidencia de morbilidad física y psicológica significativa. Idealmente, la rehabilitación debe comenzar en la UCI, con la participación temprana del personal de terapia, como fisioterapia, terapia ocupacional, psicología y terapia del habla y lenguaje cuando sea necesario. Se espera que esto reduzca la carga general individual y social de esta pandemia.