Le Bloc Interscalénique Échoguidé

INTRODUCTION

Le bloc interscalénique (BIS) échoguidé a un temps d’induction plus court et une durée d’action plus longue que la technique d’électrostimulation. Il permet d’obtenir une anesthésie chirurgicale plus consistante pour le même vol ume d’anesthésique local ¹ mais également de produire un bloc effectif avec un moindre volume d’anesthésique. ² Une technique échoguidé e peut également réduire l’incidence de la parésie de l’hémidiaphragme. ³ Cependant, l’incidence et la sévérité des symptômes neurologiques post opératoires sont similaires avec les deux techniques. ⁴ Une approche péri plexiale du BIS échoguidé avec dépôt de l’anesthésique local dans l’espace potentiel situé entre le muscle scalénique moyen et la gaine du plexus brachial produit un bloc de même qualité que l’approche classique avec injection dans la gaine du plexus durant laquelle la pointe de l’aiguille est placée entre les racines nerveuses^{. 5,6} La réalisation du bloc en dehors de la gaine du plexus brachial sous visualisation échographique, en utilisant une approche péri plexiale, pourrait réduire le risque de lésion

Anatomie du plexus nerveuse. ⁷ brachial

Le plexus brachial innerve l’épaule et le membre supérieur. (Figure 1). Les raci nes émergent des branches ventrales des nerfs cervicaux C5 à C8 ainsi que du premier nerf thoracique (T1) (Figure 2). ⁸ Des variantes incluent un plexus « préfixé »

Figure 1. Innervation sensitive du membre supérieur. Source: Henry Vandyke Carter [Public domain], via Wikimedia Commons: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/d/de/Gray812and814.PNG.

Les racines supérieures du plexus brachial sont classiquement localisées dans le défilé interscalénique entre les muscles scalènes antérieur (SA) et moyen (SM), bien que la racine C5 puisse également être antérieure au muscle SA et que les deux racines C5 et C6 puissent passer à travers le muscle SA.¹¹

La racine C6 se divise souvent en deux branches au sein du même épineurium avant de former le tronc supérieur en fusionnant avec la racine C5.¹²

Rapports du plexus brachial

Le plexus cervical transmet l’innervation sensorielle de la couverture cutanée de l’épaule à travers le nerf supra-claviculaire (C3-4).

Le plexus cervical contribue l’innervation motrice du diaphragme ipsilatéral via le nerf phrénique (C3 -5). Le nerf phrénique passe tout d’abord entre les muscles SA et SM avant de descendre sur la surface antérieure de SA pour rejoindre la cage thoracique.

Le nerf laryngé récurrent contribue l’innervation motrice de tous les muscles lary ngés intrinsèques excepté le muscle cricothyroidien qui est innervé par une branche du nerf laryngé supérieur.

Figure 2. Représentation anatomique du plexus brachial Copyright Elsevier Netter Images. Used with permission.

Les faisceaux nerveux sympat hiques qui innervent la tête quittent la moelle épinière au niveau thoracique supérieur (T1) avant de rejoindre la chaine sympathique et de descendre jusqu’au ganglion cervical supérieur.

Les nerfs thoraciques long et scapulaire dorsal prennent leurs ori gines au niveau du plexus brachial proximal et traversent fréquemment le SM au même niveau que la racine C6 et sont légèrement postérieurs. ¹³

Les artères carotide et vertébrale ainsi que les veines jugulaires interne et externe suivent un trajet perpendiculaire et pr oche des racines du plexus brachial.

L’artère sous clavière suit un cours parallèle aux racines du plexus brachial au niveau de C8 et T1. Au niveau des troncs, le plexus brachi al est postérieur et céphalique par rapport à cette artère. ¹⁴

L’artère cervicale transverse qui prend son origine d u tronc thyrocervical croise les muscles scaléniques antérieurement.

L’apex des poumons se prolonge dans la racine du cou et dépasse jusqu’à 4 cm le tiers moyen de la clavicule.

Echographie

Au niveau du défilé inter scalénique , les racines C5-7 sont mie ux visibles que C8 et T1 en raison de la profondeur et de la position craniocaudale de chaque racine nerveuse. Les racines du plexus brachial apparaissent comme des structures rondes, homogènes et hypo échoïques (sombres) (Figure 3). Elles n’ont pas l’aspect classique en nid d’abeille qui se retrouve dans la partie distale du plexus brachial. Ceci est due à la grande densité de tissu conductible axonal à ce niveau et à la moindre proportion de tissue connectif hyper é choïque qui se retrouve ailleurs dans le s nerfs périphériques. La capacité de différencier les racines nerveuses des autres structures hypo échoïques voisines, tels que des vaisseaux sanguins, requiert une attention particulière et peut être aidée par l’utilisation routinièr e du Doppler couleur. Il est également plus difficile de visualiser toutes les racines du plexus brachial sur le même écran en raison de leurs différents angles de sortie de la moelle épinière.

Le plexus brachial peut être facilement identifié dans la région supra clavicul aire o ù les troncs sont parallèles et généralement latéraux par rapport à l’artère sous clavière bien qu’il y ait des variations anatomiques où le tronc supérieur est soit anté rieur soit médial par rapport à l’artère (Figure 4). ¹⁴ Les racines peuvent ensui te être localisées par la méthode du traçage, en faisant glisser la sonde en direction céphalique tout en maintenant une vue du plexus jusqu’au défilé inter scalénique (Figure
5).

Le signe des « feux tricolores » est fréquemment utilisé pour décrire l’asp ect échographique typique d’une structure composée de trois racines alignées verticalement dans le défilé inter scalénique . Ces 3 structures représentent le plus souvent de haut en bas : la racine C5 puis les divisions supérieure et inférieure de la racine C6. ¹²

Figure 3. Représentation anatomique et image échographique du défilé interscalénique. Copyright American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Used with permission.

L’identification de l’étage cervical à l’échographie est basée sur les différences anatomiques des processus transverses de C6 (Figure 6) et C7 (Figure 7). Le processus transverse de C7 est identifié par son petit tubercule antérieur qui peut être comparé à celui de C6 en faisant glisser la so nde d’une vertèbre adjacente à l’autre . (Figure 8) ¹⁵

Le nerf thoracique long et le nerf scapulaire dorsal apparaissent comme de petites structures hyper é choïques avec un centre obscur hypo échoïque au sein du SM. ¹³

Indications du bloc interscalénique

Le BIS permet de réaliser une anesthésie et une analgésie fiables de l’épaule et de la partie proximale du bras parce qu’il bloque les racines C5 et C6 de façon consistante. ^16,17 Avec des volumes injectés plus élevés, il est également possible de bloquer l e plexus cervical superficiel comprenant le nerf supra claviculaire , qui pourvoit l’innervation sensorielle cutanée de l’épaule.

Contre-indications

Les contre-indications générales à l’anesthésie loco régionale et celles spécifiques au BIS sont présentées dans la première table (table 1). Pour pouvoir décider si le BIS est contre indiqué pour un patient donné, il est essentiel d’avoir une parfaite connaissance des effets secondaires et complications spécifiques à ce bloc.

Figure 4. Image échographique a u niveau supra claviculaire du plexus brachial (BP) et de l’artère sous clavière(SA).

Figure 5. I mage échographique du défilé i nterscalénique AS muscle scalène antérieur ; MS, scalène moyen; SCM, sterno cléido mastoïde; TP, processus transverse de la 7e me vertèbre cervicale; C5 7, racines nerveuses C5 à C7; et VA, artère vertébrale.

Effets secondaires et Complications

Les effets secondaires et complications du BIS sont présentés dans la deuxième table (table 2). Comparé aux autres blocs nerveux périphériques, le BIS présente le plus haut risque de lésion neurologique. Le taux de neuropathies après BIS est estimé à 2.84 pour 100 patients. ¹⁸ En fonction du volume utilisé, l’incidence du bloc du nerf phrénique ipsilatéral peu t atteindre 100%. ¹⁹ Les affections respiratoires sévères bilatérales ou controlatérales constituent en conséquence des contre indications à la conduite du BIS (par exemple : trauma thoracique, résection pulmonaire, pneumothorax, broncho pneumopathie chronique sévère). De la même manière, le BIS est contre indiqué en présence d’un déficit du nerf phrénique controlatéral, puisque le bloc fonctionnel du nerf phrénique peut produire une détresse respiratoire sévère ou un arrêt respiratoire. Une paralysie unilatérale préexistante d’un e corde vocale limite également l’usage du BIS du côté controlatéral à cause du risque de bloc du nerf laryngé récurrent qui pourrait précipiter une obstruction glottique.

TECHNIQUE

Équipement

Patient monitoré de façon routinière (électrocardiogramme, o xymètre de pouls, tension artérielle non invasive)

Matériel de réanimation y compris émulsion lipidique à 20% (Intralipid)

Désinfection cutanée, de préférence par solution alcool/Chlorhexidine.

Gants, champ et gaine de protection de la sonde stériles.

Échographe avec sonde linéaire de haute fréquence.

Aiguille échogène à biseau court d’anesthésie plexulaire (50 mm, calibre 22)

Solution salée physiologique ou glucosée à 5% (en cas d’utilisation conjointe de la neurostimulation avec l‘échoguidage)

Anesthésique local à durée d’action courte tel que la lidocaine pour ’infiltration cutanée (1% or 2%).

Solution d’anesthésique local pour le bloc plexique

La présence d’un assistant compétent est également requise pour la réalisation d’une anesthésie loco  régionale sécuritaire et réussie.

Figure 6. Anatomie des vertèbres cervicales . Source: Henry Vandyke Carter [Public domain], via Wikimedia Commons: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/3/3c/Gray84.png

Figure 7. Anatomie de la 7eme vertèbre cervicale. Source: Henry Vandyke Carter [Public domain], via Wikimedia Commons: https://upload. wikimedia.org/wikipedia/commons/c/cf/Gray89.png.

Positionnement

Le patient peut être positionné soit sur le dos (décubitus dorsal) avec la tête tourné e vers le côté opposé soit en décubitus latéral avec le côté à bloquer élevé. L’opérateur peut se placer sur le côté du patient ou à la tête du lit. Un positionnement ergonomique ainsi qu’une hauteur du lit appropriée sont des facteurs importants pour une réalisation sécuri taire du bloc.

Technique et échoguidage.

Pose d’un accès veineux périphérique, début du monitorage standard et revue de la liste de vérification locale institutionnelle de sécurité avant le début de la procédure (voir Table 3). ²⁰

Figure 8. A. I mage échographique du processus transverse de C6. B. I mage échographique du processus transverse de C7 . AS : muscle scalène antérieur ; MS : muscle scalène moyen ; SCM muscle sterno cléido mastoïd ien ; C5-7 racines nerveuses C5 à C7 ; et TP 6-7 processus transverse des vertèbres cervicales C6 et C7

Table 1. Contre indications du Bloc Interscalénique

Positionnement du patient et désinfection cutanée du cou et de la région supra claviculaire avec une préparation alcool/ chlorhexidine avant la mise en place des champs stériles et de la gaine de protection stérile de la sonde.

Placement de la sonde échographique dans la fosse supra claviculaire dans une position céphalique et parallèle à la clavicule afi n d’identifier l’artère sous clavière, la première côte , la plèvre et les troncs du plexus brachial.

En utilisant la méthode du traçage, suivre les troncs nerveux jusqu’au défilé interscal é nique en faisant glisser la sonde en direction crânienne tout en maintenant la visualisation du plexus.

Après identification des racines du plexus brachial dans le défilé interscal é nique, confirmer l’étage cervical en reconnaissant l’aspect anatomique des processus transverses cervicaux. Utiliser le Doppler couleur po ur identifier les structures vasculaires, en faisant particulièrement attention d’éviter les artères vertébrale et cervicale transverse.

Lors de la visualisation du signe des feux tricolores, les divisions de la racine nerveuse C6 sont correctement identifiées e n retraçant en amont le nerf jusqu’à sa bifurcation à sa sortie du foramen intervertébral.

Confirmer la position correcte de la sonde avant d’entreprendre la ponction. La sonde doit être orientée transversalement dans la partie latérale du cou, placée au dessus des muscles sterno cléido mastoïdien et scalènes et à peu près au niveau du cartilage cricoïde.

Réalisation du bloc péri plexique interscal é nique

Confirmer l’identification des repères essentiels : SA, SM et les racines de C5 et C6 au sein du défilé interscalénique. Infiltration cutanée utilisant 1 à 3 cc d’anesthésiques locaux.

Faire progresser l ‘aiguille dans le plan de l’image échographique à travers les tissues sous cutanés et le SM en se dirigeant vers les racines C5 et C6 dans le défilé interscalénique (Figure 9). Lorsque l’aiguille passe à travers le SM, bien prendre g arde d’éviter de causer des lésions d u nerf thoracique long et du nerf scapulaire dorsal.

Avancer l’aiguille à travers le SM jusqu’à la limite de sa gaine fasciale avec le fascia écho génique qui enveloppe le plexus brachial.

Un pop ’’ discret peut être ressenti au moment où l ‘aiguille pénètre le défilé interscal é nique . Il n’est pas nécessaire de percer la gaine du plexus brachial avec la pointe de l’aiguille (approche péri plexique ). Cette approche est recommandée afin de réduire le risque de lésion nerveuse.

Faire un test d’ aspiration pour s’assurer que l’aiguille n’a pas été placée dans un vaisseau sanguin et injecter 1 ml de solution physiologique ou glucosée à 5% pour confirmer le positionnement entre les plans des fascias.

Afin d’éviter une injection intra nerveuse, il f aut maintenir une pression d’injection basse, observer les racines nerveuses pour s’assurer qu’elles n’augmentent pas de taille (ce qui indiquerait une injection intra nerveuse) et maintenir une communication avec le patient pour détecter une éventuelle pa resthésie lors de la progression de l’aiguille.

Si la solution se propage de manière rétrograde dans le SM le long de l’aiguille, avancer l’aiguille d’1 ou 2 mm supplémentai res en faisant attention de ne pas ponctionner les racines nerveuses.

Le dépôt ré ussi de la solution apparaitra à l’échographie comme un déplacement médial du plexus et une dispersion hypo échoïque le long des racines nerveuses (Figure 9).

Table 2. Effets secondaires et Complications du Bloc Interscalénique.

Table 3. Exemple d’une liste de vérification avant le geste anesthésique, selon Mulroy et al²⁰

Pour qu’un bloc soit réussi, il faut que l’anesthésique local soit vu au sein du plan tissulaire approprié du défilé interscal é nique . Cependant, une diffusion circonférentielle complète autour du plexus n’est pas nécessaire. Notre technique consiste à vérifier en aval et en amont du point d’injection plusieurs fois au cours de l’injection pour confirmer le dépôt acceptable de solutio n non seulement dans le plan de notre aiguille mais également le long du trajet du plexus brachial.

Une fois satisfait de la position de l’aiguille, la solution d’anesthésique local est connectée. Le volume désiré est injecté en fractions de 3 à 5 cc tout en continuant à aspirer de manière intermittente pour s’assurer que l’inj ection n ‘est pas intraveineuse et en confirmant une injection à pression basse.

Figure 9. A. B loc interscalénique avant injection. B. B loc I nterscalénique avec la pointe de l’aiguille en dehors de la gaine du plexus brachial. C. B loc interscalénique après complétion de la diffusion de l’anesthésique local (bleu) autour du plexus brachial. AS muscle scalène antérieur; MS muscle scalène moyen; SCM muscle sterno cléido mastoïd ien ; TP7 processus transverse de la 7eme vertèbre cervicale; cercles ja unes 5 à 7 racines nerveuses du plexus brachial; LA anesthésique local; et en bleu, diffusion de l’anesthésique local. Note: l es images démontrent l’aspect fréquent de la racine C6 divisée en faisceaux supérieur et inférieur.

Les volumes couramment utilisés pour ce bloc vont de 15 à 30 cc de bupivacaïne 0.5% ou de ropivaca i ne avec une dose totale d’anesthésique local inférieure à 2.5mg/kg.

Pose de cathéter pour bloc nerveux continu

Un cathéter péri nerveux peut être mise en place pour prolonger la durée d’analgésie post opératoire. Comparée au BIS à injection unique, l’infusion continue réduit la douleur postopératoire du premier jour. ²¹ Certaines institutions, y compris la nôtre , ont mis en place des programmes de cathéter péri nerveux ambulatoires . La plupart de nos patients opérés pour une réparation des tendons de la coiffe ou une arthroplastie de l’épaule sont traités avec des cathéters interscaléniques ambulatoires. De nombreux modèles de cathéters pour bloc nerveux périphériques sont commercia lement disponibles ainsi que des pompes d’infusion conçues pour une utilisation ambulatoire à domicile. Notre protocole habituel consiste à infuser par le cathéter de la ropivacaine à 0.2% à la vitesse de 5 mL/heure, avec une option contrôlée par le patien t d’un bolus de 5 mL toutes les 30 minutes. Les patients retournent chez eux avec une poche de 250mls de ropivacaine, suffisante pour une période allant jusqu’à 48hr selon l’usage du bolus auto contrôlé. Les aspects techniques de la pose d’un cathéter inte rscalénique sont hors du sujet de cet enseignement. Le succès d’un programme de cathéter péri nerveux ambulatoire est très dépendant d’une bonne sélection du patient, de sa formation aux effets escomptés du bloc et à ses complications potentielles et d’un suivi post opératoire fiable afin de permettre une résolution rapide de tout évènement imprévu. Pour une étude approfondie des blocs nerveux périphériques dans la chirurgie ambulatoire, nous recommandons les revues de Salinas et Joseph ²² et de Swenson et al. ²³

REMERCIEMENTS

Dr Christopher Ramnanan kindly reviewed the anatomy section.